1、严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征 SARS 第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室 西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院 非典型肺炎非典型肺炎 atypical pneumonias 严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征 Severe acute respiratory syndrome,SARS SARS冠状病毒冠状病毒肺炎肺炎 SARS coronaviral pneumonia 图图 非典型肺炎命名的演变非典型肺炎命名的演变 概述（概述（1）由由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎病，又称为传染性非典型肺
2、炎 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播物及密切接触传播 临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫征，严重者出现气促或呼吸窘迫 病原学（病原学（1）2003年年3月香港大学首先从月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的的病原体，命名为病原体，命名为SARS冠状病毒（冠状病毒（SARS coronavirus，
3、SARS-CoV）。）。SARS-CoV是一种单股正链是一种单股正链RNA病毒，基因组全长病毒，基因组全长29206个到个到29736个核苷酸。个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径电镜下病毒颗粒直径80140nm，周围有鼓锤状冠，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状 S-棘状糖蛋白棘状糖蛋白 -受体结合受体结合 -细胞融合细胞融合 -主要抗原主要抗原 M-膜糖蛋白膜糖蛋白 出芽出芽 包膜形成包膜形成 HE-血凝素血凝素-酯酶酯酶 磷蛋白磷蛋白N:功能不清功能不清 图图 冠状病毒结构冠状病毒结构 图图 SARS冠状病毒电镜冠状病毒电镜形态
4、形态 病原学（病原学（2）特异性特异性IgM和和IgG 抗体在起病后约抗体在起病后约714日出现日出现 IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后个月后 消失消失 IgG抗体在病程第抗体在病程第3周即可达高滴度，周即可达高滴度，12个月后持续个月后持续高效价高效价 IgG抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保抗体能中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体护性抗体 冠状病毒冠状病毒基因组基因组 难以培养，了解较少难以培养，了解较少 SS（+）RNA 最大的最大的RNA病毒病毒 229E 株株：27 277bp,8个必需个必需ORF 极易发生重组，见于不同病
5、毒极易发生重组，见于不同病毒间间 SARS病毒：病毒：29 736bp（29 727bp）与其他已知冠状病毒有明显遗与其他已知冠状病毒有明显遗传差异传差异 SARS病毒基因组结构图病毒基因组结构图 SARS病毒基因组结构图病毒基因组结构图 SARS病毒的抵抗力病毒的抵抗力 SARS-CoV 对外界抵抗力和稳定性要强于其对外界抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒他人类冠状病毒 在干燥塑料表面可活在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少，尿液中至少1d，腹，腹泻病人粪便中至少泻病人粪便中至少4d以上以上 对温度敏感，在对温度敏感，在-80保存稳定性佳，保存稳定性佳，4可存可存活活21d，37可存活可存活
6、4d，56 90min或或75 30min可使病毒灭活可使病毒灭活 对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感对乙醚、氯仿、甲醛、紫外线等敏感 传染源传染源 急性期急性期SARS患者患者是主要传染源患者患者是主要传染源 部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强 个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（超级传播者（super-spreader）”）”果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-C
7、oV 的的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实寄生宿主和本病的传染源，但有待证实 传播途径传播途径 飞沫传播飞沫传播 短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径 直接接触传播直接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液其他体液 间接接触传播间接接触传播 接触被患者污染的物品接触被患者污染的物品 实验室传播实验室传播 实验人员在处理含实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染 其他其他 患者腹泻物中的病毒经
8、建筑物的污水排放系统和排气患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行系统造成环境污染，可能引起局部流行 SARS通过飞机传播 3月23日以后无飞机传播的报道 事实上 41架航班发现疑似病例 4架航班共计发生25例二代病例 易感性和免疫力易感性和免疫力 人群人群普遍易感普遍易感 发病者以发病者以青壮年居多青壮年居多，儿童和老人较少见，儿童和老人较少见 患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群群 病后机体产生的特异性病后机体产生的特异性IgGIgG抗体是一种中和抗抗体是一种中和抗体，可持续体，可持续1 1年以上年以上
9、病后可获得病后可获得较持久的免疫力较持久的免疫力 全球全球SARS疫情概况疫情概况 WHO网站（网站（15 August 2003）：）：2002年年11月月2003年年8月月5日，日，29个国家报告临个国家报告临床诊断病例病例床诊断病例病例8422例，死亡例，死亡916例例 中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死例，死亡亡829例（分别占全球总数的例（分别占全球总数的91.3%和和89.5%)，病，病死率为死率为10.7%28个国家发病个国家发病674例，死亡例，死亡87例（分别占全球总数例（分别占全球总数的的8.7%和和10.5%)，病死率为，病
10、死率为12.9%中国中国SARS疫情概况疫情概况 报告病例数报告病例数 死亡数死亡数 病死率病死率 大陆大陆 53275327 349349 7 7 香港香港 17551755 300300 1717 台湾台湾 665665 180180 2727 澳门澳门 1 1 0 0 合计合计 77487748 829829 1111 WHO网站公布网站公布 中国大陆中国大陆SARS流行概况流行概况 病例：病例：5327例；死亡：例；死亡：349例；另例；另19例死于其他疾病例死于其他疾病 发病率：发病率：0.39/10万；病死率：万；病死率：6.6%地区分布：地区分布：-大陆共有大陆共有24个省区市、
11、个省区市、266个县（市、区）有临床诊断个县（市、区）有临床诊断病例报告；病例报告；-城市多于农村（城市病例占总病例城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；）；-南方早于北方；南方早于北方；-广东及华北五省占总病例数广东及华北五省占总病例数96.73%SARS地区分布地区分布 SARS病例的地区分布特点：病例的地区分布特点：首发地区：广东首发地区：广东 传入传入+地方性传播的地方性传播的 11个省区个省区 传入无地方性传播的传入无地方性传播的 11个省区个省区 地区分布特点表明地区分布特点表明 远距离传播远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播 通过飞机通过飞
12、机、火车等火车等，传染源可迅速流动传染源可迅速流动 任何地区任何地区都可能出现疫情都可能出现疫情 加强监测，及时发现疫情加强监测，及时发现疫情 9%9%4%4%19%19%8%8%1%1%6%6%10%10%9%9%34%34%公务人员及职员公务人员及职员农民农民医务人员医务人员学生学生餐饮食品人员餐饮食品人员民工民工离退人员离退人员工人工人其他其他全国全国SARS职业分布职业分布 职业构成职业构成 全国报告临床诊断病例中全国报告临床诊断病例中 医务人员医务人员996例，约占例，约占18.8%，居第一位，居第一位 其他主要职业依次为离退人员其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人、工人
13、(8.95%)，公务人员，公务人员(8.85%)、家务及待业人员、家务及待业人员(8.46%)、学生、学生(8.21%)医院内暴发多见医院内暴发多见 医务人员通过直接诊疗医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染护理病人被感染，其中以口腔其中以口腔检查检查、气管插管等操作时容易感染气管插管等操作时容易感染 通过探视通过探视、护理病人被感染护理病人被感染 因与因与SARS病人同住一病房被感染病人同住一病房被感染 救护车、救护车、ICU、病房、病房、X光室成为高危环境光室成为高危环境 加强个人防护十分重要加强个人防护十分重要 通风尤其重要通风尤其重要 聚集性发病聚集性发病 发病机制发病机制 发病机制尚未
14、阐明发病机制尚未阐明 SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症短暂病毒血症 SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用可能对肺组织细胞有直接的损害作用 SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因原因 病理改变病理改变 双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成早期有肺水肿及透明膜形成 病程病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性维闭塞
15、、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少 肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死变和坏死 临床表现（临床表现（1 1）潜伏期：潜伏期：116d，常见为，常见为36d 初期初期-急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为留热，热程多为12周，伴有头痛、肌肉酸痛周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道
16、卡他症状他症状-37d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音，部分可闻少许湿啰音 临床表现（临床表现（2 2）极期极期 1014d达到高峰，全身感染中毒症状加重达到高峰，全身感染中毒症状加重 频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病左右（有基础病40-50%）易发生继发感染易发生继发感染 恢复期恢复期 病程病程23周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失 肺部炎症吸收和恢复则较慢肺部炎症吸收和恢复则较慢 疾病初期疾病初期 4646岁男性患岁男性患者胸片变化者胸片变化 Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14 病情加剧病情加剧 4646岁男性患岁男性患者胸片变化者胸片变化 Lee N,et al.N Engl J Med 2003 Apr 14 临床表现（临床表现（3 3）轻型：轻型：临床症状轻，病程短临床症状轻，病程短 重型：重型：病情重，进展快，