1、第十二节第十二节 上消化道出血患者护理上消化道出血患者护理（upper gastrointestinal hemorrhage）丁薇丁薇 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000 或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。上消化道出血上消化道出血 胃胃 肝胆肝胆 胰腺胰腺 食管食管 十二指肠十二指肠 上消化道大量出血上消化道大量出血 出
2、血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或 循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静
3、脉高压致（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 病病 因因 （Etiology）食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物损伤食管异物损伤 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 胃癌胃癌 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃毛细血胃毛细血 管扩张症管扩张症（二）门静脉高压（二）门静脉高压 门静脉高压门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 病病 因因 （Etiol
4、ogy）（三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 1、胆道出血、胆道出血 2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃 或十二指肠或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入 食管食管 病病 因因（四）全身性疾病（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 2、尿毒症、尿毒症 3、血管性疾病、血管性疾病 4、血管炎、血管炎 5、应激性溃疡、应激性溃疡 护理评估护理评估 健康史 评估有无消化性溃疡，急性胃黏膜损伤，病毒性肝炎，血吸虫病、胆管或胆囊结石。护理评估护理评估 临床表现临床表现 1、呕血呕血与与
5、黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁 Clinical presentation 临床表现临床表现 2、失血性周围循环衰竭表现
6、、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。Clinical presentation 临床表现临床表现 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。临床表现临床表现 3、发热：、发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原
7、有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 临床表现临床表现 5、贫血、贫血（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数 1、胃镜检查、胃镜检查:出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查 辅助检查辅助检查 实验室及其他检查 2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功、血常规、血尿素氮、肝功、大便隐血试验呈强阳性等等 3、X线钡餐检查线钡餐检查：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行 4、选择性动脉造影、选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 5、放射性核素显象、放射性核素显象 当上消化道出血经过内镜检查和当
8、上消化道出血经过内镜检查和X线检查未能发现病变时，线检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影可做选择性动脉造影 五、治疗要点要点 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。1.立即取平卧位，卧床休息，并抬高下肢，头立即取平卧位，卧床休息，并抬高下肢，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时血液吸入呼吸道引起窒息。血液吸入呼吸道引起窒息。2。少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁。少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁食，必要吸氧。食，必要吸氧。3.加强护理，密切观察生命体征，意识状态，加强护
9、理，密切观察生命体征，意识状态，尿量，呕血和便血情况。尿量，呕血和便血情况。4.建立有效的静脉通道，进行中心静脉压测定建立有效的静脉通道，进行中心静脉压测定和心电监护。和心电监护。为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降（或较基
10、础压下降25）；血红）；血红蛋白蛋白70g/L或血细胞比容或血细胞比容25。输血量。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。是有价值的参考指标。抑制胃酸分泌药止血机制抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内有效的抑酸治疗使胃内 pH 值值 6 ,是是促促 进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。的有力措施。H2受体拮抗剂受体拮
11、抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 3 3 药物治疗药物治疗 1.抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药 30 50ml Q12h 出血控制后改出血控制后改Q46h 出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。2.去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，3 凝血酶凝血酶 经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000-20000U，1-6h后可重复，凝血酶需临床应用时新鲜配制，服用时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物发挥作用。4 4 血管加压素（血管加压素（vasopressinvasopressin）5 5 生长抑素及其它类似物生长抑素及其它类似物（somatostatins
12、omatostatin）8 8肽生长抑素同类物：奥曲肽肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide(octreotide）14肽天然生长抑素肽天然生长抑素 作用作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸心悸 收缩胃肠道平滑肌收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意恶心、呕吐、便意 收缩子宫平滑肌收缩子宫平滑肌-引起流产、早产引起流产、早产 2、三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。3、纤维内镜直视下止血：（1）内镜直视
13、下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）内镜直视下止血是消化性溃疡出血）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等疗法等 （图（图3-9-1）4、外科手术手术治疗：、外科手术手术治疗：上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时
14、仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。（5）介入治疗 少数严重消化道大出血患者，在既不能进行内镜下止血又不能耐受手术治疗时，可通过选择肠系膜动脉造影找到出血病灶的同时給予血管栓塞治疗。主要护理问题 1、体液不足、体液不足 与大量失血、血容量不足有关。与大量失血、血容量不足有关。2、活动无耐力、活动无耐力 3、恐惧：与突然大量出血有关。、恐惧：与突然大量出血有关。4、潜在并发症：有窒息的危险，与血块吸入有、潜在并发症：有窒息的危险，与血块吸入有关关。（一）一般护理（一）一般护理 1 1、休息与体位
15、、休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高 保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，给氧保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，给氧 护理措施护理措施 2 2、做好生活护理、做好生活护理 预防压疮的护理预防压疮的护理 口腔护理口腔护理 肛周护理肛周护理 注意：注意：出血后出血后 常有便意，常有便意，上厕所时上厕所时 常发生晕厥常发生晕厥（二）（二）病情观察病情观察 护理措施护理措施 监测生命体征监测生命体征 ，精神意识状态精神意识状态 观察呕吐物、粪便性质，颜色及量观察呕吐物、粪便性质，颜色及量 肢体温度和湿度、皮肤与甲床颜色肢体温度和湿度、皮肤与甲床颜色 准确记录
16、出入量准确记录出入量 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况周围静脉尤其是颈静脉充盈情况 1 1、出血量的估计、出血量的估计 粪便隐血（）粪便隐血（）黑便黑便 呕血呕血 全身症状全身症状 周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml 250300ml/次次 5070ml/日日 510ml/日日 出血量出血量 出血量出血量 胃内积血胃内积血 出血量出血量 出血量出血量 400500ml 护理措施护理措施 2、观察周围循环状况、观察周围循环状况（2 2）体位变化：平卧）体位变化：平卧坐位坐位 1520mmHg、P10 次次/分分 示示血容量明显不足血容量明显不足，需紧急输血，需紧急输血。120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现 示示严重大量出血严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。护理措施护理措施 （1 1）病人平卧测心率、血压）病人平卧测心率、血压 3 3、出血是否停止的判断出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪呕血、黑粪情况情况 （2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现表现 护理措施护理措施 （3）血象变化）血象变化（4）血尿素氮）血尿素氮持续或再次升高持续或再次