1、胸部x线正常及基本病变 颜 恒 第三篇第三篇 胸部胸部 第一章 肺与纵隔 影像观察与分析 一、正常影像学表现 二、基本病变表现 正常影像学表现（一）X线检查 （一）胸壁软组织 （1）胸锁乳突肌 起自胸骨柄及锁骨胸骨端，斜向后上方止于乳突，在两肺尖内侧形成外侧缘锐利、均匀致密的影像。（2）锁骨上皮肤皱褶 为锁骨上缘35mm厚的薄层软组织影，与锁骨上缘平行，其内缘与胸锁乳突肌相连，为锁骨上皮肤与皮下组织的投影。（3）伴随阴影 多在肺尖部沿第2后肋下缘可见12mm宽线条状影，称为伴随阴影。系壁层胸膜在肺尖的反褶及胸膜处肋骨下软组织所形成。一胸廓 （4）胸大肌 在肌肉发达的男性，在两侧肺中野外带可见扇
2、形均匀致密影，外下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。（5）女性乳房和乳头 女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚，上缘不清，密度逐渐变淡的半圆形致密影，乳头显示为两肺下野结节状致密影。注意：注意：乳房与乳头多两侧对称，且转动患者即于肺野分开。胸大肌（二）骨性胸廓 1 肋骨 共12对 (1)肋骨 起自胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外向内前下侧斜，故肋骨前后不在同一平面上，一般第一般第6肋前端相当于第肋前端相当于第10肋后段水平肋后段水平。(2)110肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因肋软骨不显影，故X线片上肋骨前端游离。肋软骨从2530岁开始钙化岁开始钙化，首先从第一肋软骨开始，以后从第12肋软骨
3、依次向上发生钙化。X线线：肋骨与胸骨之间断续的或连续的片状，条状，颗粒状或块状致密影。(3)两侧肋间隙对称。肋软骨钙化(4)肋骨常见先天变异。A 颈肋 可发生于一侧或两侧，表现为短，小，直的小肋骨，自第7颈椎发出。根据第7颈椎两侧横突向下倾斜而第1胸椎横突向上倾斜，可以鉴别颈肋和第一肋骨发育不全。B 叉状肋 是最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，多见于右第3或第4肋骨前端。C 肋骨联合 多见于第56后肋和第12前肋，两条肋骨之间联合成骨桥或形成假关节。2 锁骨 (1)后前位上两侧锁骨内端与胸部中线距离相等，可作为判断胸片位置是否正确的标志。(2)锁骨内端下缘有时可见边缘不规则的半圆形凹陷，称为“
4、菱形窝”，系肋锁韧带（菱形韧带）附着处，勿误认为骨质破坏。(3)锁骨内端的骨骺1820岁出现，呈不规则的新月形，勿误为骨折线。3 肩胛骨 (1)后前位上肩胛骨内缘可与肺野外带重叠，非胸膜增厚。(2)青春期肩胛骨下角可出现2次骨化中心，勿误为骨折或肺内病变。4 胸骨 (1)后前位上胸骨与纵隔阴影重叠，只有胸骨柄两侧上角可突出于纵隔外，勿误认为纵隔病变。(2)婴幼儿胸骨骨化中心未联合，勿误认为肺门淋巴结肿大。(3)观察胸骨以侧位与特殊位为好。5 胸椎 (1)后前位上一般只能看到上部4个胸椎，其余胸椎与心脏大血管重叠，仅隐约可见。(2)胸椎横突可突出于纵隔影之外，勿误为增大淋巴结。3 胸膜 叶间胸膜
5、 X线束与叶间胸膜平行时，可见其呈线状致密影。(1)斜裂 一般只能在侧位片上显示。右侧斜裂右侧斜裂起于第4、5肋骨后端平面向前下方斜行，止于前肋膈角后方23cm处的膈面呈50度角。左侧斜裂起于第3、4肋骨后端平面向前下斜行，走行较为垂直，约与膈面呈60度角。(2)横裂（水平裂）侧位上起于斜裂中部，向前达肺的的前缘。后前位上起始于肺的中点，水平向外达侧胸壁，细线状（称毛发线）。胸膜 二 肺 1 肺野 概念 纵隔两旁含气肺组织在X线上表现为均匀一致的透亮区，称肺野。两侧透亮度相同，深吸气时增高，呼气时降低。分区（1）在第2和第4肋骨前端下缘各画一水平线，将肺野分为上中下三野（2）将一侧肺野纵行分为
6、三等分，由内向外分为内中外三带（3）第1肋圈外缘以内的部分称为肺尖区（4）锁骨下至第2 肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区 2.肺门 1）组成-肺门影像由肺动脉，肺静脉，支气管和淋巴组织构成，其中以肺动脉为主，肺静脉次之。2）肺门正位像：（1）位置 位于两肺中野内带，第24前肋间，左侧比右侧高12cm。（2）形态 A右肺门 上部由右上肺V、上肺A 及下肺A干后回归支构成，其外侧缘由上肺V的下后干形成。下部由右肺下A干构成，其内侧由于含气的中间支气管衬托，轮廓清楚。正常成人的宽度小于15mm 肺门角肺门角：右肺门上下之间的夹角称之，该角的顶端有时可较钝圆，但不应有半圆形向外突出的阴影。B 左肺门：上
7、部左肺A弓及其分支、上肺V其分支构成。左肺A弓位于左主和左上叶支气管之间，呈边缘光滑的半圆形影，易误认为肿块。下部左下肺A及其分支构成，由于左心的掩盖，仅见一部分 舌叶A发源于左肺A弓的腹侧，从左上肺门的外缘，呈弧形走向下方，有时可构成空洞样阴影，误认为病理改变。3）肺门侧位像 A、两侧肺门大部分重叠，右肺门略偏前下，左肺门偏后上。B、侧位肺门呈前后径短，上下径长的椭圆形阴影，其前缘为右上肺V干，后上缘为左肺A弓，下缘呈树枝状走行者为下肺A投影。肺门阴影内有两个圆形透亮影，为上叶支气管横断面，右侧在上左侧在下。3、肺纹理 组成 由肺A、肺V、支气管、淋巴结组成，其中的肺A及其分支为主。X线表现
8、 自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影。注意点 肺纹理自肺门向外围延伸，逐渐变细，外带几乎消失。肺下野纹理较上野粗，特别是右下野因无心脏重叠更加明显，并可见到呈水平走行的肺V分支所形成的肺纹理，勿误认为纹理增强。肺纹理改变与年龄、体位及投照条件有关。老年人较年青人多，卧位较立位多，投照条件低时肺纹理显示增多。6、肺实质与肺间质（1）肺实质 指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包含1、2、3级呼吸性支气管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁，胸部平片，透亮的肺野主要代表实质。（2）肺间质 指具有气体交换功能而起连接、支持和营养肺实质的组织结构，包含支气管、血管、淋巴管及其周围的结缔组织、小叶间隔、肺泡间隔、胸
9、膜下的结缔组织。正常胸片上，肺间质不能显示。三纵隔 1、纵隔X线表现 后前位胸片上，纵隔为两肺之间致密阴影。正常纵隔影居中，呼吸时无左右移动。正常纵隔受年龄、呼吸、体位、体形影响（宽度）。新生儿、呼气相、卧位、矮胖体形型者纵隔宽而短，反之成人吸气相、立位、瘦长体型者相对窄而长。幼儿的胸腺常使一侧或两侧纵隔影增宽，自上向下逐渐增宽并向肺内突出，呈“船帆”形成“僧帽”状影像，边缘锐利，成人一般看不到胸腺阴影。2、纵隔分区 现多用六分区法。在标准侧位胸片上：先将纵隔划分为前、中、后三个部分 前纵隔：胸骨后、心脏、升主A、气管前 中纵隔：心脏、主A弓、气管、肺门所在处 后纵隔:：食管前壁为中后纵隔分界
10、处 胸骨柄、体交界处至第4 胸椎下缘连一水平线将前、中、后纵隔分为上下两部分，共六区。纵隔分区是人为的，不仅便于病变部位的描述，更重要的是推测肿瘤起源与性质。纵隔 四 膈 1.形态 （1）呈圆顶状、轮廓光整，正位上膈顶最高点偏内三分之一 （2）膈在外侧、前、后方与胸壁相交成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。肋膈角与心膈角均为锐角。2.位置 随年龄、体型、体位和呼吸状态而改变 1）后前位 一般右膈比左膈高12cm，一般位于第9或第10后肋水平，左右可以一样高，也可以左侧比右侧高。2）侧位 （1）两侧膈肌重叠，可按以下方法辨别左右膈肌 A紧贴胃泡者为左侧 B 正位片上近X线片一侧膈肌通常位于上部 C
11、 如正位上一侧膈肌明显高于对侧，则侧位片上该膈也位于上部 D与心尖关系密切者为左侧膈肌 膈肌前部高于后部 3.运动度 正常横膈随呼吸运动而上下移动，两侧对称，其运动范围为13cm，深呼吸时可达36cm 4.变异 （1）局限性膈膨升：指右膈前内侧出现一向上的半圆形凸起，深吸气时明显，深吸气时变小或消失，系部分肌束较短而薄弱或张力不均所致。（2）波浪膈：膈肌形成34个弧形凸起，边缘互相重叠呈波浪状，吸气时明显，深吸气时减弱或消失，系膈肌附着于不同肋骨前端，在吸气时受肋骨牵引所致。横膈 二、基本病变表现 支气管阻塞性改变 肺部改变 胸膜改变 纵隔改变 支气管阻塞性改变 分为先天和后天，后天又分为腔内
12、机械性和腔外压迫性。程度上分为部分阻塞性肺气肿、完全阻塞性肺不张 阻塞性肺气肿 1、局限性肺气肿、局限性肺气肿：支气管部分阻塞后产生活瓣作用，空气能被吸入，而不能完全呼出，该支气管所属的肺泡过度充气而膨胀形成肺气肿。X线示线示：局部透亮度增高，肺纹理减少或消失，支气管异物引起者可伴纵隔摆动 2、弥漫性阻塞性肺气肿：、弥漫性阻塞性肺气肿：多为慢性支气管炎及支气管哮喘，两肺末梢细支气管由于炎症和（或）痉挛发生活瓣性狭窄，产生终末细支气管以远的肺泡过度充气。X线示：（1）两肺透亮度增高，呼气相与吸气相改变不明显（2）两肺纹理稀疏、纤细，中外带可消失，而近肺门处增粗。伴有肺间质纤维化时，纹理增强并可呈
13、网状或蜂窝状。（3）出现肺大泡、壁薄，单发或多发，大小不一。（4）横隔低平，活动明显受限，可见波浪膈（5）心影呈垂直型 6.胸廓呈桶状，肋间隙增宽，肋骨平举 7.侧位片见胸骨后间隙增宽 局限性肺气肿 肺纹理减少、横膈变平、桶状胸、心影狭长。阻塞性肺不张：病理：1.支气管完全阻塞引起肺内气体减少（少气或无气）伴肺体积缩小的一种病理状态 2.一侧主支气管完全阻塞，产生一侧性肺不张 肺叶支气管完全阻塞，产生肺叶不张 肺段支气管完全阻塞，可造成肺段不张 末梢支气管阻塞，可造成小叶不张 X线表现 1.一侧性肺不张（1）患侧胸部密度均匀性增高（2）患侧横膈升高（3）纵隔向患侧移位（4）同侧胸廓塌陷、肋间隙
14、变窄（5）患侧心缘与膈面不清（6）对侧肺叶可有代偿性肺气肿（7）并可疝入患侧 2.肺叶不张 （1）患叶体积缩小、密度增高，均匀一致，边缘清楚锐利 （2）叶间裂向心性移位（重要线索），肺门及纵隔等不同程度向患侧移位；（3）邻近肺叶出现代偿性肺气肿 3.肺段不张 三角形致密影，尖指向肺门，基底朝外 4.小叶不张 斑点状密度增高影，周围绕以气肿透亮区 右肺上叶不张 右上叶肺不张 左上叶不张 右肺下叶不张 右中叶肺不张 肺部基本病变 1.渗出性病变 指肺泡内气体被从血管渗出的液体、蛋白质及细胞替代 X线表现：（1）大小不一、形态各异的片状阴影，密度均匀，边缘模糊(2)病变可相互融合，范围可小片状、大片
15、状、一段一叶甚至一侧肺(3)有时在片状影中可见空气支气管征(4)病变变化快，肺炎12周内可吸收，肺TB病灶周围渗出性病变，4周左右可明显吸收(5)病变中心密度高，边缘部分淡 2.增殖性病变（proliferative lesion）为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织、其主要病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主。其成分多为细胞和纤维，实变程度较重，病变与周围正常组织分界清楚，见于各种慢性肺炎、肺结核、矽肺等。X线表现有如下特点：增殖性病变一般不大。一般肉芽肿病变多呈结节状、炎性假瘤多呈球形或肿块状，慢性肺炎多为肺段或肺叶影（较正常肺段肺叶小）密度高、边缘较清楚，无融合倾向
16、动态变化慢 增殖 3.纤维性病变 肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕，称为纤维性病变或纤维化，可分为局限性与弥漫性两类，前者常为慢性肺炎与肺结核愈合后果，后者原因多，如胶原性疾病、尘肺、慢支等。纤维化可引起呼吸性支气管以下肺气腔扩大或支扩。X线表现特点：局限性纤维化表现为结节、肿块、肺段、肺叶阴影时，纤维化与增殖性病变不能鉴别。范围小的纤维化可表现为索条状僵直的高密度影 局限性纤维化占据肺叶以上范围时，常可引起气管及纵隔向患侧移位。上叶大范围纤维化可引起肺门上提，下肺纹理被牵拉伸直呈垂柳状，多见于继发性肺结核（以纤维化为主）及矽肺 弥漫性纤维化主要表现为弥漫性分布的网状、线状及蜂窝状影，自肺门向外伸展至肺野外带 在弥漫性网状纤维化的背景上可见弥漫的颗粒状或小结节状影，称网状结节病变，见于尘肺或慢性间质性肺炎 4.钙化(calcification)病理上属于变质性病变，受破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸碱度发生变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退变或坏死的组织内，多见于肺或淋巴结干酪样TB病灶的愈合阶段。某些肺内肿瘤组织