1、上消化道出血上消化道出血 (Hemorrhage of upper digestive tract)的诊治和护理的诊治和护理 冠县人民医院示教室 张爱琴 上消化道出血概念上消化道出血概念 Treitz(Treitz(屈氏）韧带以上的消屈氏）韧带以上的消 化道，包括食道、胃、十二指肠化道，包括食道、胃、十二指肠 及及TreitTreit韧带以上的空肠、胰腺韧带以上的空肠、胰腺 胆道出血以及胃肠吻合术后的吻胆道出血以及胃肠吻合术后的吻 合口及其以上空肠出血。合口及其以上空肠出血。按按出血性质出血性质分为：分为：急性消化道出血急性消化道出血 慢性消化道出血慢性消化道出血 小儿消化道出血小儿消化道出血
2、 按按出血量出血量的多少可分为：的多少可分为：急性大量出血：急性大量出血：短时间内出血量短时间内出血量1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的 20%20%，出现循环障碍的征象。，出现循环障碍的征象。慢性显性出血：慢性显性出血：表现为呕血、黑便或粪便呈红色。表现为呕血、黑便或粪便呈红色。慢性隐性出血：慢性隐性出血：仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在5ml5ml 以上。以上。上消化道出血的分类上消化道出血的分类 上消化道出血严重程度的评估上消化道出血严重程度的评估 分级分级 年龄年龄 伴发病伴发病 失血量失血量 (ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg
3、)脉搏脉搏 (次次/分分)血红蛋血红蛋白白(g/L)(g/L)症状症状 轻度轻度 6060 无无 500500 基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏 中度中度 6060 无无 500500 10001000 下降下降 100100 7070100100 晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿 重度重度 6060 有有 15001500 收缩压收缩压8080 120120 7070 肢冷、少尿肢冷、少尿意识模糊意识模糊 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.病病 因因 一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病 二、门脉
4、高压引起的食道胃底静脉破裂二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病四、全身性疾病 一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病 1.1.食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂、食管贲门黏膜撕裂、（MolloryMollory-weissweiss）综合症、）综合症、器械、异物、放射等器械、异物、放射等 化学性化学性强酸、强碱、其他化学剂强酸、强碱、其他化学剂 2.2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 酸相关酸相关
5、：溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口 病变。病变。肿瘤：肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋 巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌。残胃癌。一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 炎炎 症症：息肉、十二指肠憩室炎、急性息肉、十二指肠憩室炎、急性 糜糜 烂性十二指肠炎烂性十二指肠炎 血管异常血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂下恒径动脉破裂 形态异常形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝扭转、膈裂孔疝
6、 其其 他他：钩虫、子宫内膜异位钩虫、子宫内膜异位 一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病 Dieulafory综合征综合征 门脉高压引起的食道胃底静脉破裂门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 二、食道胃底静脉破裂二、食道胃底静脉破裂 胃底静脉曲张 食管静脉曲张 门脉高压症门脉高压症 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.1.胆道出血胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症炎症 2.2.胰腺疾病胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤炎症、脓肿、肿瘤 3.3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二
7、指肠 4.4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 1.1.血管性疾病血管性疾病过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩 张（张（RenduRendu-QslerQsler-WeberWeber病）、弹性假黄病）、弹性假黄 瘤（瘤（GronbladGronblad-Strandberg SyndromStrandberg Syndrom）、）、动脉硬化等动脉硬化等 2.2.血液病血液病 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DICDIC、尿毒症、尿毒症 3.3.结缔组织病结缔组织病结节性多动脉炎、结
8、节性多动脉炎、SLESLE、血管炎等、血管炎等 4.4.急性传染病急性传染病流行性出血热、钩体病流行性出血热、钩体病 一、呕血与便血一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 三、发热三、发热 四、氮质血症四、氮质血症 五、实验室检查（血象变化）五、实验室检查（血象变化）六、伴随症状（其他症状）六、伴随症状（其他症状）临床表现的轻重取决于出血的速度和量临床表现的轻重取决于出血的速度和量 1 1、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多，、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量 较大
9、反流入胃。较大反流入胃。呕血颜色：量多、停留时间短呕血颜色：量多、停留时间短鲜红鲜红;量少、停留时间长量少、停留时间长暗红咖啡渣样暗红咖啡渣样 2 2、黑便或柏油样便：黑便或柏油样便：停留时间长，经肠道细菌作用变停留时间长，经肠道细菌作用变 成硫化铁成硫化铁黑色粘稠发亮柏油样黑色粘稠发亮柏油样 红色血便：出血量多则呈现红色红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间停留时间 较长呈暗红色较长呈暗红色 一、呕血与便血一、呕血与便血 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 1 1、最有价值的标准：、最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环血容量的减少导致的周围循环衰衰 竭。一般表现：头晕心悸、乏
10、竭。一般表现：头晕心悸、乏力力 心率加快、血压偏低等。心率加快、血压偏低等。2 2、休克状态：、休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（烦躁不安、神志不清、血压下降（收收缩缩 压压10.7Kpa,80mmHg55-10ml 10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血)6060-100ml 100ml 黑粪黑粪 250250-300ml 300ml 呕血呕血 400ml/1000ml 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收收10.7Kpa,80mmHg
11、)10.7Kpa,80mmHg)，脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。1、出血量是多少、出血量是多少 诊断思路三诊断思路三 2、失血量的评估、失血量的评估 失血量失血量 伴随症状伴随症状 血压和脉搏血压和脉搏 化验检查化验检查 脉搏脉搏 血压血压 休克指数休克指数 400ml400ml 无自觉症状无自觉症状 100/min100/min 正常正常 0.560.56 400ml400ml 头晕、心慌、头晕、心慌、口干口干 1 1 800 ml800 ml 100100120120 SBP70SBP7080mmHg80mmHg 脉压差脉压差30mmHg30m
12、mHg 1200ml1200ml 晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁 1 1 HGB70g/LHGB70g/L 肠源性氮质血肠源性氮质血症症 1600ml1600ml 120120 体位低血压体位低血压 SBP50SBP5070mmHg70mmHg 2000ml2000ml 气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷 休克指数休克指数=脉搏脉搏收缩压，正常值收缩压，正常值0.560.56 休克指数休克指数=1=1，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失20%20%-30%30%，失血量，失血量800800-1200ml.1200ml.休克指数休克指数=1.5=1.5，提示有效血循环量丢失，提示有效血循
13、环量丢失30%30%-50%50%，失血量，失血量12001200-1800ml.1800ml.休克指数休克指数=2=2，提示有效血循环量丢失，提示有效血循环量丢失 50%50%，失血量，失血量2000ml.2000ml.出血程度的判断出血程度的判断 出血是否停止？出血是否停止？诊断思路四诊断思路四 出血是否出血是否停止停止的判断的判断 经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏 血压平稳或只呕血一次，在血压平稳或只呕血一次，在4848小时再无继续呕血时，出血小时再无继续呕血时，出血 可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。可能停止。黑粪不能作为
14、继续出血的指标。继续出血或再出血继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理：，应及时通知大夫给予处理：反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为 鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化。善，或虽暂时好转而又恶化。红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。网织红细胞计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再
15、次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 出血原因是什么？出血原因是什么？诊断思路五诊断思路五 1 1、常见病因：、常见病因：PCPC、AGMLAGML、肝硬化、胃癌、肝硬化、胃癌 2 2、常规实验室检查、常规实验室检查(血、尿、大便、肝功能）血、尿、大便、肝功能）3 3、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查急诊胃镜检查出血后出血后2424-4848小时内进行小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有 备而查。备而查。4 4、X X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大线：出血
16、停止、稳定数天后。降段以下价值大 5 5、B B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。6 6、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验 病史和临床表现提供线索病史和临床表现提供线索 确诊原因和部位靠器械确诊原因和部位靠器械 20052005年中国急性上消化道出血诊治指南年中国急性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76 口服口服PPIs 静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs 内镜检查与治疗内镜检查与治疗 出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗 监护病房监护病房 中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分 重复内镜治疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗 手术治疗手术治疗 原发病治疗及随访原发病治疗及随访 成功成功 成功成功 失败失败 失败失败 急性上消化道出血患者急性上消化道出血患者 Roc