1、营养性营养性VitD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency 刘刘 丽丽 丽丽 目的和要求目的和要求 1、了解维生素了解维生素D D的生理功能的生理功能 2 2、了解维生素、了解维生素D D的来源及其在体内的羟化过程的来源及其在体内的羟化过程 3 3、掌握维生素、掌握维生素D D缺乏的病因缺乏的病因 4 4、掌握维生素、掌握维生素D D缺乏性佝偻病、婴儿手足搐搦缺乏性佝偻病、婴儿手足搐搦 症的临床表现及预防和治疗症的临床表现及预防和治疗 定义定义 营养性维生素营养性维生素D缺乏性佝偻病是由缺乏性佝偻病是由于儿童体内于儿童体内维生素维生素D不足不足
2、使钙、磷代谢紊使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端生长板和乱，导致生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，临床出现手镯、脚镯、骨基质矿化不全，临床出现手镯、脚镯、串珠肋等骨骼改变。串珠肋等骨骼改变。年龄：年龄：婴幼儿是高危人群，婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少特别是小婴儿，生长快、户外活动少 地区：地区：北方患病率高于南方北方患病率高于南方 流行现状：流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度发病率逐年降低，病情趋于轻度 发病情况发病情况 维生素维生素D的的来源和来源和调节调节 日光皮肤合成日光皮肤合成 出生出生 VitD来源来源 天然食物天然食物 2周周 含量少含量少 主
3、要来源主要来源 食物食物VitD的含量的含量 母乳母乳 1 g/L 牛奶牛奶 0.51 g/L 蛋蛋 1.75 g/100g 黄油黄油 0.751.5 g/100g 强化食物强化食物VitD含量含量 AD强化奶强化奶 15 g/L (9.75 g/660ml)婴儿配方奶婴儿配方奶 1 0g /100g（758ml）*Vit D 1 g=40IU Vitamin D Metabolism&Mineral Homeostasis 25-OHD3 24,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 Ca P PTH VitD2 UVL VitD3 7-DHCC VitD营养的评价营养的评价 正常含量正
4、常含量 25-OHD3：1160ng/ml（37.5-150nmol/L）1,25-(OH)2D3：2549pg/ml 血血 清清 25-OHD3 浓度较稳定，可反浓度较稳定，可反 映体内维生素映体内维生素D营营 养状况养状况 VitD的生理功能的生理功能 1.促进肠道钙、磷的吸收促进肠道钙、磷的吸收 2.增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收磷的重吸收 3.促使破骨细胞成熟，促进骨重吸收；刺激成促使破骨细胞成熟，促进骨重吸收；刺激成骨细胞促进骨样组织成熟骨细胞促进骨样组织成熟 与靶器官（肠、肾、骨）的相应受体结合而发与靶器官（肠、肾、骨）的相应
5、受体结合而发挥抗佝偻病的作用挥抗佝偻病的作用 VitD的调节的调节 VitD2,3 自自 身身 反反 馈馈 自自 身身 反反 馈馈 VitD的的调节调节 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 一、反馈调节一、反馈调节 低血钙低血钙 VitD2,3 25-(OH)D3 VitD的的调节调节 低血磷低血磷 1,25-(OH)2D3 二、钙、磷及甲状旁腺的调节二、钙、磷及甲状旁腺的调节 1,25-(OH)2D3 VitD的的调节调节 高血钙高血钙 VitD2,3 25-(OH)D3 VitD的的调节调节 高血磷高血磷 二、钙、磷及甲状旁腺的调节二、钙、磷及甲状旁腺的调节 围产期缺乏围产期缺乏
6、 日照不足日照不足 生长过快生长过快 其他其他 病病 因因 发病机理发病机理 小肠小肠Ca、P吸收吸收 PTH调节调节 迟钝，迟钝，PTH 低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH 破骨细胞破骨细胞 作用作用 骨重吸收骨重吸收 血钙恢复血钙恢复 骨软化骨软化 肾重吸收肾重吸收P 低血磷低血磷 骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻 成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ）骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）VitD 血钙血钙 细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨骺骨骺 骨松质骨松质 骺板骺板 骨膜骨膜 骨皮质骨皮质
7、增殖层增殖层 肥大层肥大层 退化层退化层 正正 常常 骨骨 干干 骺骺 端端 生生 长长 板板 模模 式式 图图 长骨干骺端病理改变长骨干骺端病理改变 正常正常 VitD缺乏缺乏 钙化钙化 骨小梁骨小梁 类骨质类骨质 必须有维生素必须有维生素D缺乏的高危因素缺乏的高危因素 可以维生素可以维生素D缺乏的发病机理解释缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变临床表现与血生化改变 临床表现临床表现 主要表现为生长最快部位的骨骼改主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变改变 佝偻病的骨骼改变常在维生素佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；
8、围生期维生素缺乏后数月出现；围生期维生素D不不足的婴儿佝偻病足的婴儿佝偻病骨骼改变骨骼改变出现较早出现较早 重症佝偻病患儿可有消化和心肺重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能功能 初期（早期）初期（早期）非特异性神经精神症状非特异性神经精神症状 多为神经兴奋性多为神经兴奋性增高的表现，增高的表现，如易激惹、烦闹、如易激惹、烦闹、夜啼、汗多刺激夜啼、汗多刺激头皮而摇头等头皮而摇头等 血生化改变血生化改变:X线：正常或钙化线稍模糊线：正常或钙化线稍模糊 血清血清25-(OH)D3 PTH 血钙血钙、血磷、血磷 碱性磷酸酶正常或碱性磷酸酶正常
9、或 初期（早期）初期（早期）活动期（激期）活动期（激期）生长最快部位的骨骼改变生长最快部位的骨骼改变 6月月 以骨样组织堆积表现为主以骨样组织堆积表现为主 头部：前囟宽大、方颅、出牙迟头部：前囟宽大、方颅、出牙迟 胸部：肋骨串珠、鸡胸、肋膈沟、漏斗胸胸部：肋骨串珠、鸡胸、肋膈沟、漏斗胸 四肢：手镯、脚镯、“四肢：手镯、脚镯、“X”形腿、“形腿、“O”形腿形腿 脊柱：侧弯、后弯脊柱：侧弯、后弯 活动期（激期）活动期（激期）额骨、顶骨的中心增额骨、顶骨的中心增厚，向双侧对称性隆厚，向双侧对称性隆起，头颅似方形或鞍起，头颅似方形或鞍形形 方颅方颅 肋骨串珠肋骨串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织肋骨与肋
10、软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状 漏斗胸漏斗胸：剑突内陷呈剑突内陷呈“漏斗”状“漏斗”状 鸡胸鸡胸：胸骨软化向前突出胸骨软化向前突出如“鸡胸”如“鸡胸”手镯手镯：腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起：腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起 脚镯脚镯：踝部骨样组织增生呈钝圆形隆起：踝部骨样组织增生呈钝圆形隆起“O”形腿形腿：膝内翻：膝内翻“X”形腿：形腿：膝外翻膝外翻 脊柱畸形脊柱畸形 血生化改变血生化改变:血清血清25-(OH)D PTH 血钙血钙 血磷血磷 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 活动期（激期）活动期（激期）X线线:长骨钙化带消失长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷
11、样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折 活动期（激期）活动期（激期）正常上肢正常上肢长骨长骨X线线 佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线 正常下肢正常下肢长骨长骨X线线 佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线 恢恢 复复 期期 以上任何期经日光照射或治疗后，以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失临床症状和体征逐渐减轻或消失 X线：治疗线：治疗2 3周后出现不规则钙化线周后出现不规则钙化线 骨骺软骨盘逐渐恢复正常骨骺软骨盘逐渐恢复正常
12、血生化改变血生化改变：血钙、磷数天逐渐恢复正常；：血钙、磷数天逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需碱性磷酸酶约需1 2月降至正常月降至正常 逐渐恢复正常逐渐恢复正常 恢复正常恢复正常 后遗症期后遗症期 多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童 X线：线：骨骼干骺端病变消失骨骼干骺端病变消失 残留不同程度的骨骼畸形残留不同程度的骨骼畸形 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常 诊诊 断断 正确的诊断必须依据维生素正确的诊断必须依据维生素D缺乏的缺乏的病病史、临床表现史、临床表现、血生化及骨骼、血生化及骨骼X线检查线检查 仅凭临床表现的诊断准确率较低，仅凭临床表现的诊断准确率较低，骨骼的改变较可靠，其中骨
13、骼的改变较可靠，其中串珠肋串珠肋和和手、手、足镯足镯是佝偻病的确定体征是佝偻病的确定体征 诊诊 断断 “金标准”：金标准”：血生化与骨骼血生化与骨骼X线检查？线检查？血清血清2525-(OH)D3(OH)D3 为最可靠的诊断标准为最可靠的诊断标准 诊诊 断断 血清血清2525-(OH)D3(OH)D3 的参考范围：的参考范围：37.537.5-250nmol/L250nmol/L 2015，中华儿科杂志，血清，中华儿科杂志，血清25羟维生素羟维生素D水平对评估儿童维生素水平对评估儿童维生素D营养状况的营养状况的意义和界值意义和界值 儿科学（儿科学（8版）版）8ng/ml（20nmol/L）只能
14、保证不出现典型的影只能保证不出现典型的影 像学表现像学表现 关于关于2525羟维生素羟维生素D D的水平的水平 诊诊 断断 血清血清2525-(OH)D3(OH)D3 的界值的界值 维生素维生素D缺乏：缺乏：15ng/ml（37.5nmol/L）维生素维生素D适宜：适宜：25-75ng/ml（50-150nmol/L）维生素维生素D过量：过量：100ng/ml（250nmol/L）诊诊 断断 营养性佝偻病的预防与管理全球共识：营养性佝偻病的预防与管理全球共识：维生素维生素D D充足的参考范围：充足的参考范围：5050-250nmol/L250nmol/L 此范围旨在表明：血清此范围旨在表明：血
15、清2525羟维生素羟维生素D D高于高于50nmol50nmol /L/L对骨骼健康有利。对骨骼健康有利。切记：血清切记：血清2525羟维生素羟维生素D D浓度并非越高越好！浓度并非越高越好！鉴别诊断鉴别诊断 粘多糖病粘多糖病：头大、头型异常、：头大、头型异常、下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征 软骨发育不良软骨发育不良：头大、前额突出：头大、前额突出 脑积水脑积水：前囟进行性增大：前囟进行性增大 低血磷抗维生素低血磷抗维生素D佝偻病佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道肾小管重吸收磷及肠道 吸收磷的原发性缺陷吸收磷的原发性缺陷 远端肾小管性酸中毒远
16、端肾小管性酸中毒:远曲小管泌氢不足远曲小管泌氢不足 大量钠、钾、大量钠、钾、钙钙从尿中丢失从尿中丢失 继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病:型肾脏型肾脏1-羟化酶缺陷羟化酶缺陷 型靶器官型靶器官1,25-(OH)2D 受体缺陷受体缺陷 其他病因导致的佝偻病其他病因导致的佝偻病 病史：无佝偻病的高危因素病史：无佝偻病的高危因素 体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织 堆积的表现堆积的表现 体格检查：一般好，生长发育正常体格检查：一般好，生长发育正常 正常发育中的个体差异正常发育中的个体差异 头大头大:遗传性，头围生长速度正常遗传性，头围生长速度正常 下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：牙萌出延迟：正常，遗传性牙萌出延迟：正常，遗传性 前囟闭合延迟：正常，遗传性前囟闭合延迟：正常，遗传性 1、补充维生素、补充维生素D：VitD制剂：以口服治疗为主，制剂：以口服治疗为主，2000-5000IU/d，持续，持续4-6周后，之后改为周后，之后改为预防量（预防量（1岁为岁为600IU/d）治疗治疗1月后要评估效果月后要评估效果