1、1 病例分享病例分享 台州市第一人民医院内分泌科 涂传发 2 患者基本资料患者基本资料 姓名：陈某某 性别：女 年龄：68岁 体重：67kg 身高：156cm BMI:27.5kg/腰围：86cm 3 病病 史史 主诉：血糖升高15年，下肢浮肿半年 现病史：患者15年前体检时发现血糖升高，予格列齐特片 80mg Bid，开始5年血糖控制尚可。此后血糖逐渐升高，不断调整降糖药物。先后使用二甲双胍、吡格列酮、瑞格列奈等治疗。4年前加用胰岛素治疗。半年出现双下肢浮肿，遂停吡格列酮，此后血糖逐渐上升，波动较大（8.0-18mmol/L），时有低血糖反应，故就诊。4 降降 糖糖 治治 疗疗 方方 案案
2、原方案（半年前）诺和灵30R胰岛素 24u 18u 格华止0.5 bid 艾可拓15mg qd 本次就诊时 诺和30R胰岛素28u 22u 格华止 0.5 bid 5 病病 史史 既往史：高血压病、高脂血症20年，6年前脑梗塞。患者曾因口服阿卡波糖腹胀明显停用。个人史：否认烟酒等不良嗜好。家族史：妹妹有糖尿病。2023/1/5 专科体检 血压 136/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心脏听诊：心音正常，HR：76次/分，无心脏杂音，双肺无干湿性罗音，四肢活动可，双下肢末端前感觉减退，双足背动脉搏动稍减弱。双下肢轻浮肿。体重：67kg身高：156cm。BMI:27.5kg/腰围：86
3、cm。7 本本 次次 入入 院院 后后 实实 验验 室室 检检 查查 空腹血糖：8.8mmol/L 餐后2小时血糖：13.7mmol/L HbA1c:8.5%TG：3.13mmol/L TC:5.03mmol/L LDL-c:2.46mmol/L HDL-c:0.98mmol/L 8 本本 次次 入入 院院 后后 实实 验验 室室 检检 查查 C肽：空腹：0.94ng/ml、餐后2小时2.55ng/ml 肝功能：总胆红素，谷丙转氨酶,白蛋白等正常范围 血肌酐：86umol/L 尿微量白蛋白：105.8mg/g.Cr（正常范围25）24小时尿蛋白定量 650mg/24 h 尿量 1500ml 眼
4、底检查：视网膜病变III期 肌电图：周围神经病变 9 诊诊 断断 2型糖尿病 糖尿病肾病IV期 糖尿病视网膜病变III期 糖尿病周围神经病变 高血压病 高脂血症 10 如何调整 1.加拜唐苹 50mg tid 2.改二甲双胍1.0 bid 3.加大原胰岛素量 4.格列美脲片 5.增加长效胰岛素 .11 新新 治治 疗疗 方方 案案 诺和诺和30R30R胰岛素胰岛素28u 22u28u 22u 格华止格华止 0.5 bid0.5 bid 捷诺维捷诺维 100mg qd 12 肝脏葡萄肝脏葡萄糖输出糖输出 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 胰高血糖素胰高血糖素(细胞细胞)胰岛素胰岛素(细
5、胞细胞)胰腺胰腺 肝脏肝脏 高血糖高血糖 胰岛细胞功能障碍胰岛细胞功能障碍 2 2型糖尿病的主要病理生理缺陷型糖尿病的主要病理生理缺陷 Kahn CR,Saltiel AR.Joslins Diabetes Mellitus.14th ed.2005:145168.Del Prato S,Marchetti P.Horm Metab Res.2004;36:775781.Porte D Jr,Kahn SE.Clin Invest Med.1995;18:247254.肌肉肌肉 脂肪组织脂肪组织 13 2型糖尿病病理生理研究进展八重奏 neurotransmitter dysfunction
6、Defronzo RA,Banting Lecture.From the triumvirate to the ominous octet:a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus.Diabetes,2009,58:773-795 14 2型糖尿病患者肠促胰素效应降低 Adapted from Nauck M,et al.Diabetologia.1986;29:46-52.口服葡萄糖(50g)静注葡萄糖(variable)对8名健康受试者和14名2型糖尿病患者测定口服和静脉注射50g葡萄糖后的反应 2型糖尿病和健
7、康受试者糖负荷后的反应 健康受试者N=8)2型糖尿病患者(N=14)静脉血糖静脉血糖(mmol/l)时间时间(min)时间时间(min)0 10 15 120 180 01 60 0 5 10 15 5 120 180 01 60 02 02 静脉糖负荷后胰岛素静脉糖负荷后胰岛素(mU/l)(nmol/l)0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 0 0 0.1 0.3 0.4 0.6 0.5 0.2 0.1 0.3 0.4 0.6 0.5 0.2*静脉血糖静脉血糖(mmol/l)*P0.05 to the respective value after the oral load
8、 时间时间(min)时间时间(min)120 180 60 120 180 60 02 02 01 01(nmol/l)静脉糖负荷后胰岛素静脉糖负荷后胰岛素(mU/l)15 胃肠道胃肠道 血糖血糖 食物食物 葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自来自细胞的细胞的 胰高血糖素胰高血糖素(Glucagon)胰腺胰腺 葡萄糖浓度依赖的葡萄糖浓度依赖的 来自来自 细胞的胰岛素细胞的胰岛素(GLP-1和和GIP)细胞细胞 细胞细胞 肝糖生成肝糖生成 外周外周组织组织葡葡萄糖萄糖摄摄取取 失活的失活的 GLP-1 失活的失活的 GIP DPP-4酶酶 DPP-4 抑制剂抑制剂 DPP-4酶酶 肠促胰岛激素肠促
9、胰岛激素 活性活性 GLP-1 和和GIP 肠促胰岛激素与血糖稳态 16 2型糖尿病新型降糖药物CV研究分布图 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019+GLP1 DPP4 招募9/09 阿格列汀(EXAMINE)5/14结束 promotion N=5,400 招募10/10 9/16结束 promotion 利格列汀(CAROLINA)N=6,000 招募12/08 西格列汀(TECOS)9/14结束 promotion N=14,000 招募5/10 安立泽(SAVOR-TIMI 53)7/13结束 promotion N=16,
10、500 招募4/10 艾塞那肽(EXSCEL)8/16结束 promotion N=9,500 评估可能带来心血管获益 3/16结束 招募8/10 利拉鲁肽(LEADER)promotion N=9,000 2023/1/5 2013中国糖尿病防治指南评价 我国 2 型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低 HbA1c0.7 0.9 沙格列汀可降低HbA1c 0.4 0.5 维格列汀可降低 HbA1c 0.5 在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低 HbA1c 的作用相似，利格列汀可降低HbA1c0.68，阿格列汀可降低 HbA1c0.57 0.68。需要特别注意的是，DPP-4 抑制剂降低HbA1c 程度与基线 HbA1c 水平有一定的关系，即基线HbA1c 水平高的降得多一些。2023/1/5 血糖的变化：单位（mmol/L）时间时间 FPG 早早PPG 中中PPG 晚晚PPG HbA1c 治疗前治疗前 8.8 13.7 8.5 2天后天后 7.2 10.2 4周后周后 6.1 7.4-2U 6周后周后 6.4 7.2-2U 9.5 9.0 7.6 19 体重的变化体重的变化 原体重：67kg 现体重：66kg 20 总结总结 全新机制 强效安全 简单降糖 期待新的适应症 21 You are wellcome to huangyan！