1、河南中河南中醫醫学院第一附属学院第一附属醫醫院院河南中河南中醫醫学院第一附属学院第一附属醫醫院院儿科五病区儿科五病区儿科五病区儿科五病区李向峰李向峰李向峰李向峰病例分享与对策病例分享与对策病例分享与对策病例分享与对策不明原因发热不明原因发热不明原因发热不明原因发热发热的定义发热的定义 正常体温范围正常体温范围 平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波动范围36.236.237.337.3，早晨，早晨6 6点点最低，午后最低，午后4 46 6点最高。点最高。小儿正常肛温为小儿正常肛温为36.536.5-37.5,37.5,舌下温度比肛温低舌下温度比肛温低0.30.3-0.5,0.5,腋下
2、温度为腋下温度为3636-3737。发热发热 舌下温度高于舌下温度高于37.537.5，肛温高于，肛温高于37.837.8，腋下温度超腋下温度超过过37.437.4或一日体温变动超过或一日体温变动超过1.2 1.2 FUOFUO的定义的定义 发热是临床许多类疾病的共同表现发热是临床许多类疾病的共同表现 发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。不明原因长期发热（不明原因长期发热（FUOFUO）发热持续发热持续2 2-3 3周以上，体温周以上，体温38.538.5
3、，经详细经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。断者。产热器官产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官散热器官 直接导致直接导致 发热发热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等 发热的机理发热的机理 热热 型型 稽留热稽留热 体温在体温在39394040以上水平持续数日或数周，以上水平持续数日或数周
4、，24h24h波波动范围不超过动范围不超过1 1 。见于伤寒、大叶性肺炎。见于伤寒、大叶性肺炎。热热 型型 弛张热弛张热 体温在体温在3939以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24h24h体温差可达体温差可达 2 2以上，但都高于正常水平。以上，但都高于正常水平。见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。热热 型型 间歇热间歇热 高热期与无热期高热期与无热期(间歇期间歇期)交替出现，无热期可持交替出现，无热期可持续数日，如此反复。续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等见于疟疾、急性肾盂肾炎等 热热 型型 回归热回归热 体温急骤上升达体温急骤上升达3939以上
5、，持续数日后又骤降至以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于见于回归热、霍奇金病等。回归热、霍奇金病等。热热 型型 波状热波状热 体温逐渐升高达体温逐渐升高达3939以上，持续数日后又逐渐降以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏见于布氏杆菌病。杆菌病。热热 型型 不规则热不规则热 发热无一定规律。发热无一定规律。见于结核病、风湿热、肺炎见于结核病、风湿热、肺炎等。等。注意！注意！大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断大多数病例
6、发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索索 勿滥用退热药勿滥用退热药 常见的病因常见的病因 感染性疾病感染性疾病 非感染性疾病非感染性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 血液系统疾病及恶性肿瘤血液系统疾病及恶性肿瘤 少见疾病少见疾病 病因仍不明确的疾病病因仍不明确的疾病 发热性质发热性质 病病 因因 常见疾病常见疾病 感染性感染性 发热发热 各种病原体（细菌、病毒支原体各种病原体（细菌、病毒支原体 、衣原体、螺旋体、寄生虫等）、衣原体
7、、螺旋体、寄生虫等）急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 非非 感感 染染 性性 发发 热热 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 肿肿 瘤瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、StillStill病等病等 理化损伤理化损伤 大的手术、烧伤等大的手术、烧伤等 神经源性神经源性 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其他其他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、
8、痛风 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类 诊断程序及思路诊断程序及思路 病史的采集 详尽的体格检查 发热及热型的判断 停用不必要的药物 基本的辅助检查 有目的的补充检查 病情的进一步观察 FUOFUO 病因病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80%80%5 510%10%原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于热程大于2 23 3周，期间有数次体温大于周，期间有数次体温大于38.5 38.5 不能归属于发热不明发热不能归属于发热不明发热 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，口温、肛温同
9、时测定，证实体温是升高的，同时尿同时尿 伪装热伪装热 液温度也升高液温度也升高 是是 重复详细询问病史及体格检查重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNADNA抗体，抗体，LELE细细 作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血胞、大便隐血3 3次、大便寄生虫虫卵次、大便寄生虫虫卵3 3次，次，血培养血培养
10、 3 3次次 患者情况是否恶化患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪随访、重复理学检查、追踪 异常发现异常发现 是是 无异常理学检查发现无异常理学检查发现 无异常无异常 不是不是 不是不是 有异常发现有异常发现 一项或多项异常一项或多项异常 无无 是是 镓扫描、腹部镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪追踪 所有所有 的实验室资料的实验室资料 病情加重病情加重 病人情况稳定病人情况
11、稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为作为FOU诊随访诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性 阳性阳性 阳性发现阳性发现 阴性阴性 阴性阴性 阴性阴性 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第11版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003 原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 常见病因分析举例常见病因分析举例 病例病例 1 1 6月男童，急性起病，病程14天 发热，偶有烦躁，无其它明显伴随症状 查体：查体：神志清，精神反应可，咽红，心、肺、
12、腹及神经系统查体未见明显异常 血常规：血常规：WBC 18.2109/L，N70%，CRP 56mg/L 病初口服感冒药物治疗效果不佳，予抗生素治疗后有所好转 初步诊断初步诊断 感染性疾病感染性疾病 细菌感染细菌感染 感染灶？感染灶？进一步的检查进一步的检查 复查血常规 胸片-未见明显异常 尿、便常规-未见异常 血生化大致正常 血沉增快 诊断仍未能明确诊断仍未能明确 病情的观察及病史的追问病情的观察及病史的追问 患儿当日夜间睡眠安稳，但喜欢双腿屈曲，蜷缩状态 追问患儿母亲，患儿患病期间经常睡眠时出现上述表现 腹部病变？腹部病变？针对性检查及治疗针对性检查及治疗 急查腹部B超：阑尾炎，伴阑尾周围
13、脓肿 治疗：予三代头孢类抗生素，保守治疗，患儿体温逐渐好转 本例分析本例分析 病史的详尽采集及病情观察的重要性病史的详尽采集及病情观察的重要性 小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的小婴儿发热中，在常规检查未发现明确感染灶的时候要想到有可能存在深部的感染灶时候要想到有可能存在深部的感染灶 小婴儿腹部病变体征常不典型小婴儿腹部病变体征常不典型 同样类似的病例尚需注意腹部的查体同样类似的病例尚需注意腹部的查体 病例病例 2 2 1岁3月，男童 急性起病，病史2周 主要表现：发热、双眼睑浮肿、腹胀、皮疹 查体：充血性皮疹，直径约1.5cm大小的淋巴结，眼睑水肿，咽充血，扁桃体度肿大，未见分泌物，
14、右下肺呼吸音低，心音有力，律齐，腹膨隆，触软，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下及边，余（-）辅助检查：辅助检查：血常规：WBC 20109/L，LY 82.6%，PLT 13.5109/L，异淋21%CRP小于8mg/L 肝功：ALT 580 U/L，AST 654 U/L IG：IgA 2.18 g/L，IgG 9.06 g/L，IgM 3.6 g/L T亚：CD4 31.9%，CD8 39.9%，CD4/CD8 0.7 继续完善检查继续完善检查 骨髓：可见异淋35%，余尚可 EBV抗体四项：VCA-IgG（+）、IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+)腹部超声：腹部超声：肝脏肿大
15、，胆囊壁水肿，盆腔积液，淋巴结1.9cm 肺肺CTCT：肺炎，胸腔积液（胸水EBV四项均阳性）心脏超声：心脏超声：少量心包积液 诊断诊断:传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 治疗治疗&反应反应 治疗 更昔洛韦抗病毒 积极的对症处理 疗效 体温始终控制不满意 症状未见好转 进一步完善检查进一步完善检查 血常规：血常规：WBC 10.23109/L-4.6109/L，淋巴为主，异淋1-8%，Hb 87-32g/L，血小板50-8109/L 凝血功能：凝血功能：FIB 1.970.75g/L（2-4)，PT 12.319.4秒(11-15)，APTT 27.184.1秒(28-45)肝功进行性
16、升高，ALT 729-1030 U/L，AST 1528-3831 U/L 血清铁蛋白明显升高 7018ng/ml(28-397)甘油三酯及胆固醇明显升高 白蛋白下降，总胆红素升高，直胆为主，LDH进行升高 诊断？诊断？EBEB相关的淋巴细胞增生性噬血综合征？相关的淋巴细胞增生性噬血综合征？小年龄儿、重症小年龄儿、重症EBEB感染、继发噬血感染、继发噬血？最终结果最终结果 免疫缺陷基因的检查：SH2D1A基因缺陷基因缺陷 XLP 病例病例 3 3 10岁女孩，病史20天 间断发热20天伴双膝关节疼痛.查体：精神好，浅表淋巴结无肿大；心肺（-）；肝脾轻度肿大；双髋关节及膝关节肿胀及活动受限，但无明显红肿；多汗多汗 膝关节超声：关节肿胀伴积液 血常规：白细胞4.2109/L，中性粒细胞轻度增高，血小板正常；CRP：20mg/L；ALT 80 U/L.外院诊断“类风湿性关节炎”，予布洛芬治疗后仍有发热 追问病史：有牛羊接触史 有关节受累 观察热型-波状热 诊诊 断断 布氏杆菌感染？布氏杆菌感染？完善检查：完善检查：血培养：布鲁氏菌属 琥红试验：布氏杆菌抗体阳性 嗜异凝集试验：阳性 确诊！确诊