1、一例三度一例三度AVB病人的护理查房病人的护理查房 EICU 房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB):是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞(度度AVB)，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。双束支。完全性房室传导阻滞的心电图完全性房室传导阻滞的心电图:P波与波与QRS波群相互无关；波群相互无关；心房速率比心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于心室速率快，
2、心房心律可能为窦性或起源于异位；异位；心室心律由交界区或心室自主起搏心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。点维持。阿斯综合征又称心源性脑缺氧综合征，一般阿斯综合征又称心源性脑缺氧综合征，一般由心排出量减少或暂停，心搏停止由心排出量减少或暂停，心搏停止15 s以上以上出现的晕厥。患者可出现意识丧失，昏迷或出现的晕厥。患者可出现意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，血压测不到，抽搐，此时大动脉搏动消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔散大。该类患者起病呼吸停止或紫绀，瞳孔散大。该类患者起病突然，病情凶险，且不宜搬动突然，病情凶险，且不宜搬动,需在床旁紧急需在床旁紧急安装临时起搏器。安装临时起搏
3、器。入院评估入院评估:姓名：熊熊 性别 女女 年龄 83岁岁 病室 EICU 床号 C9 住院号 690371 住址 四川成都四川成都 民族 汉族汉族 职业 退休退休 文化程度 文盲文盲 婚姻状况 已婚已婚 入院时间 2009年2月14日10:30pm 入院方式：平车平车 入院医疗诊断：(1)度度AVB(2)心肺复苏术心肺复苏术后后(3)高血压高血压(4)左股骨骨折左股骨骨折 既往史：高血压高血压 药物过敏史:无无 入院主要原因：反复晕厥：反复晕厥11天天,复发复发10多分钟多分钟 意识：清醒清醒 无烟酒无烟酒 嗜好 压疮:无无 疼痛：有有(部位 左髋部左髋部)大小便:正常正常 视力:老花老花
4、 听力:正常正常 情绪:焦虑焦虑 对疾病认识:不了解不了解 自理:障碍障碍 活动:受限受限 宗教信仰:无无 家庭对患者的健康需要:能满足能满足 2月月14日日10:30pm病员因反复晕厥病员因反复晕厥11天天,复发复发10多分钟由急诊心肺复苏术后平车推入多分钟由急诊心肺复苏术后平车推入ICU,神志清楚神志清楚,精神差精神差,心电图示心电图示:窦性心动过缓窦性心动过缓.11天前病员跌伤额部天前病员跌伤额部,伤口已清创缝合伤口已清创缝合,左大腿上左大腿上段叩痛段叩痛,骨擦感骨擦感,无皮肤裂伤无皮肤裂伤.T36.8 P41 次次/分分 R 23 次次/分分 BP 150/80 mmHg 护理诊断护理
5、诊断:一一.心输出量减少心输出量减少:与缓慢心率有关与缓慢心率有关 护理措施护理措施:1.卧床休息卧床休息,减少活动减少活动,满足病员生活需要满足病员生活需要.2.严密监护心电示波的变化严密监护心电示波的变化,注意心率注意心率,心律的变化心律的变化,若心室率低于若心室率低于40次次/分应立即报告医生分应立即报告医生,警惕阿斯综警惕阿斯综合征发生合征发生,遵医嘱给予异丙肾上腺素提高心室率遵医嘱给予异丙肾上腺素提高心室率.3.持续吸氧持续吸氧.4.严密观察病情变化严密观察病情变化,监测生命体征监测生命体征,注意神志注意神志变化变化.5.注意药物疗效及副作用的观察注意药物疗效及副作用的观察,如应用异
6、丙如应用异丙肾上腺素应严格控制剂量及滴数肾上腺素应严格控制剂量及滴数;注意血压的注意血压的变化变化,对于高血压注意脑血管意外的发生对于高血压注意脑血管意外的发生.评价评价:病员心率有所提高病员心率有所提高 2月月14日日11:30pm病员送入手术室安置临时病员送入手术室安置临时起搏器起搏器,已行术前准备已行术前准备.2月月15日日0:25am病员回病员回病房病房,神志清楚神志清楚,精神差精神差,烦躁不安烦躁不安,保留尿管通保留尿管通畅畅,引流出黄色清亮小便引流出黄色清亮小便.T37.0 P61次次/分分 R 20 次次/分分 BP 158/90 mmHg 护理诊断护理诊断:二二.潜在并发症潜在
7、并发症:电板脱落电板脱落-与术后卧床不当与术后卧床不当,过早活动有关过早活动有关;与起搏器电极嵌顿不牢有关与起搏器电极嵌顿不牢有关 护理措施护理措施:1.术后病员绝对卧床休息，左侧上臂及右下术后病员绝对卧床休息，左侧上臂及右下肢制动，避免屈曲或活动过度肢制动，避免屈曲或活动过度,避免大幅度翻避免大幅度翻身身.2.避免用力咳嗽、屏气避免用力咳嗽、屏气,用力排便等。用力排便等。3.临时起搏器必须放在安全且易观察的地方，临时起搏器必须放在安全且易观察的地方，并应固定在床上或病员身上并应固定在床上或病员身上,以防脱落或损坏，以防脱落或损坏，起搏导管也应固定不动起搏导管也应固定不动.4.经常检查各接头插
8、件及导管是否接连可靠，经常检查各接头插件及导管是否接连可靠，脉搏次数和起搏频率是否一致脉搏次数和起搏频率是否一致.5.持续持续24 h心电监护并记录，每班护士要全心电监护并记录，每班护士要全面了解病员病情面了解病员病情,常规设定起搏频率常规设定起搏频率6070次次/分分,注意观察起搏与感知功能是否正常，观察注意观察起搏与感知功能是否正常，观察起搏信号的有无，其后是否有起搏信号的有无，其后是否有QRS波群，若波群，若出现起搏失灵、起搏功能不正常、电极头偏出现起搏失灵、起搏功能不正常、电极头偏离或脱位，及时报告医生做相应的处理。离或脱位，及时报告医生做相应的处理。评价评价:病员在住病员在住ICU期
9、间临时起搏器工作正常期间临时起搏器工作正常,病员未诉不适病员未诉不适.护理诊断护理诊断:三三.有出血的危险有出血的危险:与术后卧床不当与术后卧床不当,过早活动过早活动有关有关;与沙袋与沙袋,弹性绷带压迫不当有关弹性绷带压迫不当有关;与凝血与凝血功能障碍有关功能障碍有关 护理措施护理措施:1.配合医生查出凝血时间配合医生查出凝血时间.2.遵医嘱使用凝血药物遵医嘱使用凝血药物.3.严密观察血压严密观察血压,脉搏脉搏.4.严格落实预防出血的措施严格落实预防出血的措施:(1)绝对卧床休息绝对卧床休息.(2)在咳嗽在咳嗽,大小便时用手指压迫穿刺点大小便时用手指压迫穿刺点.(3)选选择合适沙袋或弹性绷带压
10、迫择合适沙袋或弹性绷带压迫,起搏器起搏器1224h.5.观察局部有无出血情况观察局部有无出血情况.评价评价:穿刺部位无出血穿刺部位无出血.护理诊断护理诊断:四四.有感染的危险有感染的危险:与手术的有创性有关与手术的有创性有关;与留与留置尿管有关置尿管有关 护理措施护理措施:1.术前备皮预防皮肤破损术前备皮预防皮肤破损,并彻底清洁手术皮并彻底清洁手术皮肤肤,更换清洁衣裤更换清洁衣裤,床单床单.2.Q4h监测体温监测体温 3.严格无菌操作严格无菌操作,穿刺处每日更换敷料穿刺处每日更换敷料,75%酒酒精擦洗暴露的导管精擦洗暴露的导管,外露的导管盘绕成环外露的导管盘绕成环,用敷用敷料保护固定料保护固定
11、,以减少感染以减少感染.4.注意穿刺部位渗血情况注意穿刺部位渗血情况,保持局部清洁干燥保持局部清洁干燥.5.每日行两次会阴护理每日行两次会阴护理,每日更换尿袋每日更换尿袋.6.鼓励病员多饮水鼓励病员多饮水,随时更换床单随时更换床单.评价评价:病员穿刺部位无红肿热痛等感染现象病员穿刺部位无红肿热痛等感染现象,体体温正常温正常.护理诊断护理诊断:五五.有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险:与术后体位制动有关与术后体位制动有关:与左股骨骨折长期卧床有关与左股骨骨折长期卧床有关 护理措施护理措施:1.平卧与左侧卧位平卧与左侧卧位30度交替度交替.2.定时按摩受压部位定时按摩受压部位,促进血液循环促进血液循
12、环.3.保持床单位整洁保持床单位整洁,平整平整,做好晨晚间护理做好晨晚间护理.4.病员睡气垫床病员睡气垫床,予臀下垫软枕予臀下垫软枕.5.指导病员进食高蛋白指导病员进食高蛋白,高维生素高维生素,低盐饮食低盐饮食,增加营养增加营养,进食富含纤维素食物进食富含纤维素食物,预防便秘预防便秘.评价评价:病员受压皮肤完好病员受压皮肤完好.护理诊断护理诊断:六六.焦虑焦虑:与病情危重有关与病情危重有关;与住与住ICU无家人陪无家人陪伴有关伴有关 护理措施护理措施:1.病员烦躁不安病员烦躁不安,予以保护性约束上肢予以保护性约束上肢,肢端循肢端循环良好环良好.2.理解理解,同情病人感受同情病人感受,耐心倾听病
13、人诉说耐心倾听病人诉说,多多与病人沟通交流与病人沟通交流,使其情绪平稳使其情绪平稳,配合治疗配合治疗.3.做好心理护理做好心理护理.4.向患者及家属介绍手术治疗的过程，方法向患者及家属介绍手术治疗的过程，方法和注意事项，并介绍成功病例等方法以解除和注意事项，并介绍成功病例等方法以解除其思想顾虑和精神紧张。其思想顾虑和精神紧张。4.探视时间鼓励家属与病人多交谈探视时间鼓励家属与病人多交谈.评价评价:病员情绪相对稳定病员情绪相对稳定,配合治疗和护理配合治疗和护理.护理诊断护理诊断:六六.知识缺乏知识缺乏:与对疾病知识缺乏有关与对疾病知识缺乏有关;与对安与对安置临时起搏器相关知识不了解有关置临时起搏
14、器相关知识不了解有关 护理措施护理措施:1.向病人及家属讲解疾病的相关知识向病人及家属讲解疾病的相关知识.2.讲解安置临时起搏器对本病的重要性讲解安置临时起搏器对本病的重要性.3.讲解安置临时起搏器后的观察和注意事项讲解安置临时起搏器后的观察和注意事项.评价评价:病员及家属对疾病有一定了解病员及家属对疾病有一定了解.2月月16日日4pm病员神志清楚病员神志清楚,情绪相对稳定情绪相对稳定,半半卧位休息卧位休息.T36.9 P61次次/分分 R 20 次次/分分 BP 148/86 mmHg 2月月17日病员神志清楚日病员神志清楚,呼吸平稳呼吸平稳,T36.1 P61次次/分分 R 20 次次/分
15、分 BP 154/96mmHg于于9:30am转入心内科继续治疗转入心内科继续治疗.总结总结:2月月14日日10:30pm病员因反复晕厥病员因反复晕厥11天天,复发复发10多分钟由急诊心肺复苏术后平车推入多分钟由急诊心肺复苏术后平车推入ICU,神志清楚神志清楚,精神差精神差,烦躁不安烦躁不安,入院后安置入院后安置临时起搏器临时起搏器.提出以下提出以下护理诊断护理诊断:经过精心的护理和治疗后现病人神志清楚经过精心的护理和治疗后现病人神志清楚,呼呼吸平稳吸平稳,情绪相对稳定情绪相对稳定,起搏器工作良好起搏器工作良好,无并无并发症发生发症发生,于于2月月17号号9:30am转入心内科继续转入心内科继
16、续治疗治疗.1.心输出量减少心输出量减少 2.潜在并发症潜在并发症:电板脱落电板脱落 3.有出血的危险有出血的危险 4.有感染的危险有感染的危险 5.有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 6.焦虑焦虑 7.知识缺乏知识缺乏 健康教育健康教育:（1）术后）术后3 h内要随时观察患者有无胸闷、内要随时观察患者有无胸闷、胸痛、头晕、乏力等不适症状，及时发现心胸痛、头晕、乏力等不适症状，及时发现心脏穿孔、气胸、栓塞、感染、出血、恶性心脏穿孔、气胸、栓塞、感染、出血、恶性心律失常等并发症律失常等并发症。(2)起搏器知识指导起搏器知识指导:告知患者床边安置临时起告知患者床边安置临时起搏器是一种紧急有效地挽救患者生命的抢救搏器是一种紧急有效地挽救患者生命的抢救技术，它是一种医用电子仪器，使用时医生技术，它是一种医用电子仪器，使用时医生根据病情设置频率，并告知患者及家属移动根据病情设置频率，并告知患者及家属移动电话放置在远离起搏器至少电话放置在远离起搏器至少10 cm的口袋里。的口袋里。（3）饮食起居知识指导：）饮食起居知识指导：度房室传导阻滞度房室传导阻滞及严重室性心律失常是导致阿斯综合征的主及严重室性