1、中国腹膜透析置管指南中国腹膜透析置管专家组一、前言腹膜透析(腹透)是终末期肾病(E S R D)患者重要的肾脏替代治疗方法。我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平”“。腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。本指南旨在借鉴国际同行经验及指南，总结我国肾科医生置管经验和临床研究成果，制定符合我国实际情况的腹透置管指南，用于指导我国肾科医生的临床实践。二、证据来源本指南以检索关键词p e r i t o n e a ld i a l y s i
2、sc a t h e t e ri n s e r t i o n，o p e r a t i o n，g u i d e l i n e、s y s t e m i cr e v i e w、m e t a a n a l y s i sr a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l s(R C T)检索截至2 0 1 4 年6 月收录在E m b a s e、M e d l i n e、P u b M e d、循证医学数据库(包括C D S R、D A R E、C C T R 及A C PJ o u r n a lC l u b)、O V I D 平
3、台数据库、S p r i n g e r L i n k、E l s e v i e rS c i e n c eD i r e c t 电子期刊、中国生物医学文献数据库(C B M)、中国期刊网全文数据库(C N K I)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(V I P)的相关文献，作为本指南的支持证据来源。三、关于腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准川肠穿孔 0 5 显著出血(需输血或手术治疗者)1 早期感染(置管2 周内发生的腹膜炎或出口处感染)5；渗漏 5；导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败 1 5 四、置管术前评估及术前准备(一)患者评估：置管前需对拟选择腹透的患者
4、进行全面评估，包括：1 患者腹部情况(特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等)；D O I：1 0，3 7 6 0 e m a j i s s n 1 0 0 1 7 0 9 7 2 0 1 6 1 1 0 1 48 6 7 专家共识2 患者合并疾病情况(多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等)、心肺功能；3 患者视力状况；4 家庭环境和卫生状况；5 患者能否独立完成换液操作(家庭辅助人员情况)等。研究表明，一般的腹部手术并不影响腹透导管结局m】，合并疝的患者建议先行疝修补手术再进行腹透置管手术，亦可使用腹腔镜置管的同时行疝修补手术一l。我国患者的研究提示：老年和糖尿病患者的技术存活均分别与年
5、轻和非糖尿病患者相近m。l。(二)置管术前准备1 与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。2 血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3 术前感染组合筛查。4 术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤(特别是脐部)的清洁。5 准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导管。儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管。6 置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记(建议结合患者坐位或立位标记出
6、口位置)。7 置管前嘱患者排空膀胱和肠道。便秘者给予灌肠等通便处理。如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。8 术前用药：术前0 5 一lh 预防性使用抗生素”，可选择第一代或第二代头孢菌素l 一2g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。(三)导管的选择腹透导管：其结构包括f 女,J-E、涤纶套和不能透过x 线的标记线。腹透导管全长3 2 4 2c m，内径0 2 5 0 3 0e m，带2 个涤纶套。目前国内临床常用的腹透导管有以下4 种：1 T e n c k h o f f 直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹透导管(图1)。2 个涤纶套将导管分为3 段，即腹外段万
7、方数据8 6 8 图1 r e n c k h o f fA 管图27 l e n k 1 1 n f f 卷油管图3 鹅颈直管图4 鹅颈卷曲管(约长1 0c m)、皮下隧道段(约长7c m)及腹内段(约长1 5c m)。2 T e n c k h o f f 卷曲管(c u r l e dT e n c k h o f fc a t h e t e r)：腹内段末端卷曲，卷曲段长度1 8 5c m。导管末端有多个小孔，便于腹透液流入和流出(图2)。3 鹅颈直管：导管的皮下段存在永久性弯曲，以预防浅层涤纶套外露且使出口方向向下以减少出口处感染的机会(图3)。4 鹅颈卷曲管：鹅颈管的基础上，腹内
8、段末端卷曲(图4)。目前，尚缺乏大样本的前瞻性、随机对照研究显示一种管明显优于另一种管。我国的研究显示，卷曲管在减少导管相关并发症方面未见显著优势1 1 1-1 2 10(四)置管方式的选择维持性腹透置管方式有3 种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和盲穿法置管1 1 3-1 4 1。目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。1 手术切开法：该置管方法确切可靠，并发症少，适用于绝大多数拟行腹透的患者。要求手术者有一定的外科手术基本功，具体手术操作详见后文。2 腹腔镜法置管：该方法是在全身麻醉的配合下，通过腹腔镜技术置入腹透管。可耐受全身麻醉的拟行手术切开置管患者均可考虑采用腹腔镜置管
9、，但因依赖全身麻醉和腹腔镜技术、费用高，更适合有既往腹部手术史、需同时行腹部探查和粘连松解等的患者。该方法采用一个细的套针插入套管，外覆盖螺旋形的Q u i l l 导管鞘，在可视的情况下把整个套管系统插入到理想的位置，退出套管针，仅留下Q u i l l 导管鞘以引导透析导管到达选择好的位置，建立隧道，把涤纶套置于肌肉中”。3 盲穿法置管：该方法可在床边进行，快速经济，适导管体表定位上消毒、铺无菌巾上麻醉上切开皮肤、腹直肌前鞘暴露腹直肌后鞘上切开腹膜上荷包缝合(不结扎)上放置腹透导管0液体通畅试验土收紧荷包并结扎上间断缝合腹直肌前鞘上建立皮下隧道上连接腹膜透析外管系统上缝合固定图5 手术切开
10、法腹膜透析导管置入常规流程用于紧急情况下的短期腹透患者。盲穿法根据修订的S e l d i n g e r 技术来操作，使用T e n c k h o f f 套管针、导丝和管鞘系统进行操作，在不可视的情况下将导管插入腹腔，深涤纶套仅放置于腹部肌肉组织之外”“”l。由于该方法风险较大，易出现出血、内脏损伤及渗漏，目前已很少使用。五、手术切开法置管术操作(一)手术切开法置管常规流程见图5。(二)手术切开法置管常规具体步骤手术切口通常采用耻骨联合向上9 1 3e m，右侧或左侧旁正中切口(图6)。按下腹部手术常规消毒、铺巾(图7)。k一图6 手术切口位置毛叫万方数据图7 按J j j】业Hr1：带
11、 址i f【j 一、“|i图8 局部分层浸润麻醉根据患者情况选择麻醉方式。择局麻、硬膜外或全身麻醉(图8)。8 6 9 图l5 提，世行I l J”愎I|：f|1 l 后鞘图1 6 提起并切升腹膜后，沿切升的腹膜行衙包缝台可根据病情分别选膜。在确定的皮肤切M 处做长3 5c m 的皮肤切M(图9)，钝性分离皮下组织直至腹直肌前鞘(图1 0)。门一_提起腹直肌前鞘，并在前鞘做纵行小切口(图1 1)，沿手术切M 将腹直肌前鞘剪开2 4e m(图1 2)，酌情再次局部麻醉(图1 3)，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘(图1 4)。提起并切开腹直肌后鞘(图1 5)，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹
12、膜，在确认未钳夹肠管或大网膜后，在腹膜上切开小孔，用血管钳夹住小孔边缘，行荷包缝合，暂时不结扎(图1 6)。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网图l l 提起腹卣肌前鞘做纵行小切口图1 2 沿手术切L 1 纵行剪开腹直肌前鞘图1 3 酌情给予局麻图1 4 钝性分离腹直肌达腹既肌后鞘充分湿润腹透导管，将湿润后的引导导丝沿腹透导管自然弧度穿入腹透导管内，导管末端应空出2 3c m的距离，并把内含导丝的腹透导管腹内段弯曲成弧形(图1 7)。确保在外力作用下，导丝不会突出导管外(图1 8)。将内含导丝的腹透导管置入腹膜荷包，沿腹壁向图1 7引导丝穿入腹透导管，术端留f 2 3图1 8 确保外力作川下导丝不会
13、突 导管下滑行至左下腹或右下腹，拔出引导丝(图1 9)。向导管内注适量1 0 0 2 0 0m l 生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的l 2 或引流液呈线状(见图2 0)，可将荷包扎紧打结。必要时可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。确认导管周围无渗液后清洁伤口，强调由下向上、间断“八字”缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋人腹直肌内(图2 1。图2 2)。由下向上的缝合有利于保持透析管平卧在腹腔内，避免透析管移位。确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出2 3c m(图2 3)。出口处局部麻醉(图2 4)，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方
14、向朝向外下方。连接钛接头及膜透外接短管，确认无渗血、渗液后，逐层缝合皮下组织和皮肤(图2 5)。无菌图1 9 将内含导丝的腹透管沿腹壁向下滑行至左下或有下腹图2 0 引流通畅试验l酗帅万方数据8 7 0 将深部涤纶套埋人腹y、I回生堡：臣壁瘟苤盍2 Q!生!月筮2 2 鲞筮!翅b 也I 盟P h E Q!，盟Q!虫b 丛2 Q!亟Y Q!：2，奠垒!i L 内台腹区肌前鞘剑图1 3 II 处位五图2 4 出口处局部麻醉，隧道针引导腹透导管出皮肤图2 5 逐层缝合皮下组织和皮肤图2 6 无菌辅料覆盖手术切口和隧道口敷料覆盖手术切口和隧道口(图2 6)。(三)手术切开法置管术中、术后注意事项I 注
15、意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况。2 注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建。内涤纶套置于腹直肌鞘内，组织会内生入涤纶套，可避免导管旁疝、渗漏等并发症I”。1 8 1；外涤纶套应置于距皮肤出口约2 3e m 处(图2 3)，可避免导管浅涤纶套外露和出E l 处糜烂等并发症：隧道出口位置应低于手术切口位置，并方向向下、向外，利于引流通畅，减少感染发生概率。隧道针的直径不应超过导管的直径，隧道出1：3 点恰当，以透析导管刚能穿过最佳。避免使用不合理的器械来建造隧道，可减少隧道出口处并发症I”I。3 术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好患者在术后早期下床活动，
16、有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生。4 术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少渗漏及导管相关感染的发生。5 避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药。6 开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管2 周后开始腹透治疗”1，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急，需要手术后立即开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐渐增加剂量1 2 0 l。参考文献 1 0】【1 2】B l a k eP G，W i l k i eM P e r i t o n e a ld i a l y s i si nC h i n a：as t o r yo fg r o w t ha n di n n o v a t i o n J P e t i tD i a lI n t，2 0 1 4，3 4S u p p l2：$2 7 一$2 8 D O I：1 0 3 7 4 7 p d i 2 0 1 4 0 0 1 3 8 Y uX，Y a n gX。H u a n gN M a n a g e m e n to f