1、 编 号： 评估日期： 年 月 日 护理级别：老人多维健康综合评估第一部分 基本资料姓 名： 身份证号： 性 别：1.男 2.女 民 族：1.汉族 2.其他 宗教信仰：1.无 2.有，注明 年 龄 岁 出生日期： 年 月 日文化程度：（所完成的最高程度）1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.专科 5.本科或以上婚姻状况：1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚经济来源：大约￥ 元/月1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 （请注明） 居住情况：1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用
2、表示老人的主要照顾者）姓 名关 系职 业同住与否联系电话备注 * 如有紧急/重要事件，请立即联系联系人： 单 位： 住 址： 联系电话： 其他联系方法： 一般求医处： 医疗费用承担：1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 （请注明）评估种类：1.首次评估 2.定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工资料来源：1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠签名： 第二部分 健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病
3、。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等）空白没有此病1 有此病，但目前没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）2 有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）3有此病，现无专业人员监察心脏、循环系统疾病代谢和内分泌疾病A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原发性骨质疏松症 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血症 D 高血压病 泌尿生殖系统疾病 E 肺心病 Y 肾炎或尿路感染 F 风湿性心脏病 Z 前列腺肥大 呼吸系统疾病其他疾病G 支气管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支气管炎 bb肺结核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性肾功能衰竭 神经精神系统疾病d
4、d 白内障 J 阿尔茨海默病(老年痴呆) ee 青光眼 K 急性脑血管病 f f视网膜脱离 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁症 hh 营养不良 ii 大疱性类天疱疮 消化系统疾病 N 消化性溃疡 O 便秘 骨骼/运动系统疾病 P关节炎 Q颈椎病 R股骨颈骨折 S退行性骨关节病 T骨质疏松症 药物使用请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目过去7天内曾服用过的药物，并用标出老人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）1. 否 2. 是b.对某些药物过敏1. 否 2. 青霉素类3. 庆大霉素类 4. 磺胺类5. 其他 （请注明）
5、 药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *备注：用法按以下编号分类，1 口服；2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他频率按以下编号分类：PRN 需要时使用；QH /Q2H/Q4H 每小时/2小时/4小时1次；QD 每日/次；BID 每日2次；TID 每日3次；QID 每日4次；5D 每日5次；QOD 每2日1次；QW 每周1次；O 其他特殊治疗/护理程序特殊治疗方案A 输氧治疗 B 输血 C 癌症化学疗法 D 透析治疗 F 放射疗法 G 气管造口治疗护理 H 腹部造口治疗护理 I
6、针灸，按摩 J 物理治疗 K 已安装起搏器 L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。营养与皮肤a 在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上）1. 否 2. 是b 严重营养不良1. 否 2. 是c在身体任何一处有压力性溃疡1. 否 2. 是d在身体任何一处有瘀血性溃疡1. 否 2. 是e其他需要治疗的皮肤病1. 否 2. 是，请注明（ ）f存在跌倒的风险1. 否 2. 是h进食时咀嚼或吞咽有困难1. 否 2. 是生活形态a 需要特别制定的食谱1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食
7、5.其他 （请注明）b 有特别的饮食要求1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明）c 对食物或其他物品过敏1. 否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品 5.其他 （请注明）d 在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。1. 否 2. 是 签名： 第三部分 精神状况行为征状变化与90天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是昏乱症指征精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每天的事务起伏） 1 否 2 是伤人或自伤的风险评估a. 存有自杀或自伤的风险 1 否 2 是b. 存有侵犯别人的风险
8、 1 否 2 是签名： 第四部分 功能评估沟通能力配戴眼镜 1 否 2 是配戴助听器 1 否 2 是a.听力（如有助听器，以使用后的听力为准） 0听力正常 可正常交流，听到电视、电话、门铃1轻微困难 不是在安静的环境下有困难2只在特殊情况下才能听见说话者必须发音清晰及调节音量和音调3听力严重不健全 缺乏听觉能力b.自我表达能力（以任何方式表达意思）0完全能够明白1通常能够明白 用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示2一般能够明白 用词或思维有困难，需要别人提示3有时能够明白 只能表达具体的要求4从未或极难明白c.理解能力（以任何方式理解言语）0完全能够理解1通常能够理解 可能漏解部分
9、讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示2一般能够理解 可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3有时能够理解 对一些简单直接的沟通能做出适当的反应4从未或极难理解d.视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准）0良好1轻微不健全能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体2中度不健全- 视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。3高度不健全- 辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4严重不健全- 没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动e.视力限制/困难看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光 1 否 2 是f.视力减退与90天前相比，服务使用者的视力有减退 1 否 2 是g.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度方法： 有效程度： 0 有效 1 部分有效 2 无效签名： 老人健康状况摘要自理能力