1、前置胎盘病人的护理 1 口腔头颈外科 病例汇报 护理问题 护理措施 护理评价 小结 2 口腔头颈外科 主要内容.相关知识 口腔头颈外科 3 概念 舌癌：舌癌是常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数鳞癌，尤其在舌前三分之二部位，腺癌较少见，多位于舌根，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使说话进食均发生困难。舌癌向后可以侵犯舌鄂弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及及颌骨，使全舌固定。.病因：至今尚未完全认识，多数认为其发生于环境因素有关，如热慢性损伤、紫外线、X射线及
2、其他放射性物质都可成为致癌因素，例如舌及颊粘膜癌可发生于残根、锐利的牙尖、不良修复体的长期经常刺激的部位。另外，烟酒刺激，神经精神因素，内分泌因素，机体的免疫状态以及遗传因素等都被发现与舌癌的发生有关。患者刘军，男，45岁，因“左侧舌根溃疡不愈4月余”。自述于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”，并有疼痛感，溃疡可自愈。4月前“溃疡”再发，一直未愈，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科门诊求治。问题：1.如果你护理这个病人你应该如何护理？2.我们应该继续观察患者的哪些病情？病例汇报 4 口腔头颈外科 口腔头颈外科 5 入院查体：体温：36.2 脉搏：85次/分 呼吸：18
3、次/分 血压：125/81 mmHg,颜面部对称，双侧颞下颌关节区无明显触压痛、弹响，开口度及开口型正常。口内检查见：口腔卫生情况较差，全口牙色素沉着，牙结石度，C7缺失，C8近中阻生且牙龈红肿，有压痛；D8近中低位阻生。舌体活动受限，伸舌稍向右偏，舌体左偏困难。舌体左侧稍肿大，左舌侧缘中份至舌根部位见白色皱纸状新生物，约4cm2cm大小，前份质地较软，后份近咽处质地稍硬，基底稍浸润，边界尚清，有压痛，近舌根处见约0.4cm0.5cm大小溃疡面。双侧腮腺导管口无红肿，挤压可流出清亮液体。颏下、双侧下颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。现病史：患者自述于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”，并有疼痛
4、感，溃疡可自愈。4月前“溃疡”再发，一直未愈，2月余前疼痛加重。既往史：否认有“乙肝”等传染病，否认有“高血糖、高血压、冠心病”，否认食物及药物过敏史等。辅助检查 我院PET-CT示：1.)左侧舌根处见结节状高代谢病灶，结合临床，考虑为舌癌；2.)硬腭和双侧牙槽见多个浓聚影，考虑为急性炎症；3.)双侧颌下区及双侧颈部（胸锁乳突肌深面）见多个淋巴结增大，代谢增高，多考虑为多发淋巴结急性炎症，但难以完全除外混杂有淋巴结转移灶可能，请结合临床；4.)右侧上颌窦重度炎症；左侧上颌窦轻度炎症；双肺门、纵膈内及左侧腋窝多个淋巴结炎性增生；5.)中度脂肪肝；肝右叶近膈顶处及肝左外叶上端多发小囊肿；胆囊多发结
5、石；慢性胆囊炎；双侧肩周炎；颈胸腰椎多个椎体前缘骨质增生。5专科检查：颜面部对称，双侧颞下颌关节区无明显触压痛、弹响，开口度及开口型正常。口腔头颈外科 6 1.左侧舌根肿物；2.C8智牙冠周炎；3.双侧上颌窦炎；4.中度脂肪肝；5.肝囊肿；6.胆囊结石；7.慢性胆囊炎；8.双侧肩周炎 入院诊断 口腔头颈外科 7 口腔头颈外科 8 病情动态 2016-03-03 患者自诉于一年余前发现左侧舌根处反复出现“溃疡”,并有疼痛感，溃疡可自愈。4月余前“溃疡”再发，但一直未愈合，2月余前疼痛加重，遂于2016-03-01到我院耳鼻喉科门诊求治，诊断为“左侧舌癌并感染”，并于病变处行切取活检，病理报告未出
6、，并行PET-CT检查。今为进一步治疗来我科就诊，门诊以左侧舌根肿物收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。吕晓智副主任医师查房后指示：1.患者口内牙结石多，为降低感染风险，可请口腔牙科会诊行洁牙治疗；2.患者右侧C8智牙冠周炎，予抗炎治疗；3.病理结果考虑为HPV感染相关性乳头状瘤，但考虑临床检查结果及取材部位限制，不排除舌癌可能，嘱按舌癌术前准备；4.现术前检查无明显手术禁忌证，拟下周一于手术室全麻下手术。2016-03-07 在手术室全麻下行 左侧舌根部肿瘤扩大切除术+邻近瓣修复术(鼻插),备左侧颈淋巴结清扫术+
7、颏下面动脉皮瓣制备术+下颌骨切开钛板内固定术+气管切开术+颌面部缺损远位组织瓣修复术+舌再造术。术后转ICU监护治疗。2016-03-07 患者于今日傍晚转回口腔颌面外科病房，神志清楚，呼吸平稳,伤口无渗血,外周静脉留臵套管针、引流管及尿管均在位。医嘱予持续低流量吸氧及心电监护，心电示波为窦性心律。查体：T:36.5 P:62次/分 R:22次/分 BP：125/72mmHg。遵医嘱术后应特别注意观察事项:体位：仰卧位，防止皮瓣蒂部受压；保持气道通畅，观察皮瓣血运情况，密切监测生命体征。2016-03-04 口腔头颈外科 9 2016-03-08 术后第一日患者病情平稳，一般情况可，睡眠可，饮
8、食可，查体：脉搏106次分，呼吸16次分，血压12283mmHg，颈部术区伤口少量血性渗出，缝线固定在位，留臵负压引流管均固定通畅，术后至今晨共引流暗红色血性液：右颈部57ml，左颈部42ml；气管切开处敷料有血性渗出，少量血块，口内可见暗红色血性液体。吕晓智副主任医师查房后指示：患者术后体征平稳，注意观察皮瓣血运情况，加强换药，继续抗感染营养支持治疗。遵嘱执行，于床边更换术区敷料清洗伤口。2016-03-09 术后第2日，患者病情平稳，睡眠可，查体：脉搏98次分，呼吸26次分，血压11369mmHg，颈部术区伤口少量血性渗出，缝线固定在位，留臵负压引流管均固定通畅，术后至今晨共引流暗红色血性
9、液：右颈部0ml，左颈部0ml；气管切开处敷料有血性渗出，少量血块，口内可见暗红色血性液体。吕晓智副主任医师今晨查房意见：1.患者术后体征平稳，注意观察皮瓣血运情况，加强换药；2.继续抗感染营养支持治疗。3.负压引流液体为0ml，可予拔除负压引流管。遵嘱执行，于床边更换术区敷料清洗伤口，拔除右颈部、左颈部引流管。2016-03-10 术后第3日，患者病情平稳，睡眠可，查体：脉搏81次分，呼吸23次分，血压12876mmHg，患者仰卧位，术区少量淡红色渗出，缝线固定在位；气管切开处无明显活动性渗出，敷料渗出少，可见暗红色血痂。口内见皮瓣色粉红，血运良好，缝线固定良好。昨日床旁胸片示：两肺炎症。患
10、者颈部及面部肿胀较前有消退，患者张口度明显改善。患者血氧饱和度波动于92%-96%，询问家属患者打鼾史10余年，考虑睡眠呼吸暂停综合症。吕晓智副主任医师今晨查房意见：1.患者术后生命体征平稳，一般情况良好，皮瓣血运良好，继续观察加强换药；2.继续抗感染营养支持治疗。3.今日可下胃管，请营养膳食科会诊指导饮食,经口可进食少量水。遵嘱执行。口腔头颈外科 10 护理诊断 口腔头颈外科 11 观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度；让病人尽情表达疼痛的感受，并表示理解给予鼓励性语言。转移注意力：多听音乐、看电视，多与家人沟通。必要时遵医嘱给予止痛剂。评价：患者主诉疼痛有所减轻 口腔头颈外科 12 护
11、理措施 术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素 易消化的半流质饮食；术后评估病人身体状况，遵医嘱给予经静脉补充液体、电解质并提供肠内营养，做好相应护理；遵医嘱予留臵胃管，请营养膳食科会诊，给予营养粉 每次肠内营养前要用20ml温开水冲管，温度适中，速度适宜，倾听病人病人有无不适主诉。评价：患者身体状况良好 口腔头颈外科 13 护理措施 术后予以心电监护，严密观察生命体征变化，尤其要注意SaO2的变化。剧烈咳嗽时，嘱咐病人深呼吸减轻咳嗽。遵医嘱每天进行超声雾化吸入3/日，教导执行有效的深呼吸及咳嗽，无禁忌症应背部叩击 痰液、痰痂阻塞气道 气道湿化不够，不能及时吸痰使气管套管痰痂阻塞，引起呼吸
12、困难，常规备吸引器，随时用无菌导管吸出气管内的分泌物，并保持室内温度20度，湿度70%-80%，空气保持清洁，注意通风换气。评价：呼吸道保持通畅 口腔头颈外科 14 护理措施 舌癌患者的伤口在口腔内，不变随时观察，或因术后口腔护理不及时，导致伤口感染，因此，舌癌术后，并做特殊口腔护理，对于可进食的患者进食前后应漱口，保持口腔清洁，预防感染的发生。气管切开护理 气管切开处敷料每日更换，气管套管口覆盖湿纱布，增加空气的湿度，及时为患者吸痰。每日雾化2-3次，同时鼓励和指导患者自行咳痰。防止并发症的发生。患者有各类导管：鼻胃管、负压引流管、导尿管、留臵套管针，导管护理时，严格执行无菌操作，观察引流分
13、泌物的色质量以及各类导管周围皮肤情况 根据医嘱给予抗感染治疗以及加强营养。评价：患者目前无感染的迹象 口腔头颈外科 15 护理措施 伤口护理 术后24小时观察生命体征，全麻术后患者未完全清醒，须每半小时监测生命体征并记录，给予吸氧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，注意保持正确体位，术后第一天平卧，头偏向健侧或正中位，以有利于通过健侧吸出口腔内伤口渗出物和口腔分泌物，以减少伤口感染机会，颈部放臵负压引流，次日可抬高床头15，以便于颈部引流，并记录引流液的量和性质。保持引流通畅是预防感染和促进创面愈合的一个重要方面。该手术创伤大，但不能用止血药，还要抗痉、抗凝，因此渗出较多，若引流不畅，形成
14、血肿可压迫血管蒂，造成坏死，所以应重视引流管的护理。第一天引流较多，以后逐渐减少，当24小时引流量少于25ml，颜色变淡时，可考虑拔出引流管。口腔头颈外科 16 护理措施 口腔头颈外科 17 皮瓣血管危象的预防 1、观察皮瓣的颜色质地 正常皮瓣1-2天内较苍白，或呈淡红色，如为静脉回流不良，皮瓣变紫淤血，如为动脉供血不足，但比周组织肿胀程度较轻，皮瓣的表面有正常的皮纹皱褶，如发现皮纹消失，则可见皮瓣肿胀。2、观察毛细血管充盈情况 以棉花轻压皮瓣，使之苍白，然后迅速移开，正常者皮肤颜色1-2秒转为红润，如果充盈时间缩短，提示静脉回流不畅，如果反应迟缓，时间超过3秒，提示动脉栓塞的可能。如果发现异
15、常情况及时报告医生。出血的观察和引流管的护理 术后患者有负压引流，若引流不畅，可能形成血肿，过多的积血导致局部组织肿胀而使颈部吻合血管蒂受压，诱发皮瓣血管危象，护理中应注意调节负压大小，确保有效的负压，防止引流管受压，扭曲，脱落，注意观察颜色、性质和量。评价：暂时未出现异常 让病人家属准备笔纸，随时关注别人的需求，告知病人以及家属鼓励其大胆说出感受；告知病人以及家属疾病的预后，告知其相关基本知识以及相关知识的指导，告知我们科成功地做过几台类似的手术且病人已康复出院，医生都是临床经验特别丰富，消除其担忧。对患者进行各项护理操作时，每一项护理前均需向患者解释说明，告知所执行操作的目的。评价：情况得
16、到改善 口腔头颈外科 18 评估病人病情，卧床期间加强交接班，观察受压皮肤。保持床单位的平整洁净，做好皮肤护理并在骨隆突出用赛夫润以及水垫，架空骨突处。由于病人体重偏胖，需定时给病人翻身，穿棉质衣服，搬动病人时避免拖，拉，拽等。加强营养，指导患者家属正确配餐，少量多餐，由稀到稠。评价：患者皮肤状况良好 口腔头颈外科 19 饮食指导 遵循“少量多餐，由稀到稠，逐渐增加食量”的原则 2.避免进食刺激性食物，勿嚼槟榔，忌饮酒抽烟，忌辛辣食物，每天至少饮水2000ml。3.进食后2小时内勿平卧，可适量下床多活动，睡眠时抬高床头30-40。活动与休息 保证充分的睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。2.术后早期不宜下蹲大小便，以免发生体位性低血压，发生意外。3.告知病人运动时经常改变姿势，保持受累关节舒适。定期随访 定期进行门诊复查，遵医嘱坚持后续治疗。口腔头颈外科 20 健康宣教 病例对象：刘军 提出具体的问题；疼痛问题的护理；营养失调的护理；清理呼吸道低效；潜在并发症：皮瓣观察与护理；压疮预防与护理 护理措施的针对性 护理措施的可行性 护理评价 口腔头颈外科 21 查房小结 口腔头颈外科 22