1、 WHO三阶梯镇痛治疗方案 什么是疼痛什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。摘自：International Association for the study of pain WHO三阶梯止痛原则来历三阶梯止痛原则来历 1980年 1982年 1986年 1990年 WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 我国卫生部组织编写“癌症病
2、人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置 抗肿瘤治疗 姑息性放疗 辅助性药物 物理性疗法 社会心理疗法 神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药 2-6%静脉和皮下用药 5-20%口服及其他无创给药方式 75-80%Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Cara
3、ceni,and Gamba,1990.Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990.Keller,1984;Paice,1993;Portenoy,1993.Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990;Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.,1988.世界卫生组
4、织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯治疗按阶梯治疗 如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧 癌症疼痛评估的原则和步骤癌症疼痛评估的原则和步骤 相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心
5、理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(1)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(2)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求
6、服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 口服给药口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无
7、论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。癌痛治疗不宜长期使用度冷丁癌痛治疗不宜长期使用度冷丁 止痛作用欠佳 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则？止痛作用欠佳止痛作用欠佳 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日 以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1
8、/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。度冷丁与美施康定比较表 度冷丁 美施 康定 剂型 针剂 控释片 作用 时间 2.5-3.5 12 镇痛强度 1/8-1/10 1/3 副作用(与等量吗啡针比)+代谢产物副作用+日诊疗费 15-20 元/天 19.5 元/天 成瘾性 较高 极低 病人 顺从性 反复肌注 痛苦 一日二次 方便无痛 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊
9、厥等 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应(续)Noreen Teoh,Technical Officer and Anneli Uainio,WHO Consulfant;哌替啶(度冷丁)在世界卫生组织基本药物中的地位。Palliative Medicine 1991,Vol.5:185-186 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医
10、学论坛报，1997,2月20日 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应(续)北京萌蒂 萌蒂集团在中国独资的子公司 Purdue/Mundipharma/Napp 集团集团 萌蒂国际集团全球最大私营集团公司，2006年全球销售额年全球销售额30亿美元亿美元 拥有雇员拥有雇员5100多人多人 在美国、英国、德国设有科研机构在美国、英国、德国设有科研机构 在美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂在美国、加拿大、英国、德国等地开设工厂 2006年全球医药行业排名前年全球医药行业排名前50位位 在镇痛领域，拥有获得专利注册和保护的独特的控缓释技术(“Contin”和“AcroCo
11、ntin”技术)-北京萌蒂制药有限北京萌蒂制药有限公司成立于公司成立于19931993年年4 4月是中国第一家生产月是中国第一家生产麻醉镇痛药品的中外麻醉镇痛药品的中外合资企业。合资企业。-20062006年年1010月成为独月成为独资公司资公司 -计划投资两千万美计划投资两千万美金建造世界一流的新金建造世界一流的新工厂。工厂。北京萌蒂制药有限公司的成立北京萌蒂制药有限公司的成立 特殊的背景：特殊的背景：1990年年12月月WHO三阶梯止痛原则正式引入到中国三阶梯止痛原则正式引入到中国 国内没有完善的、优秀的三阶梯镇痛产品国内没有完善的、优秀的三阶梯镇痛产品 为了真正帮助疼痛患者解除痛苦为了真
12、正帮助疼痛患者解除痛苦 专家的推荐、政府促成了北京萌蒂合资公司的成立专家的推荐、政府促成了北京萌蒂合资公司的成立 特殊的地点：特殊的地点：北京人民大会堂北京人民大会堂 特别的意义：特别的意义：我国政府重视和关心疼痛患者，体现了要帮助患者解除痛我国政府重视和关心疼痛患者，体现了要帮助患者解除痛苦的决心苦的决心 WHO世界卫生组织世界卫生组织三阶梯止痛方案 萌蒂镇痛系列产品萌蒂镇痛系列产品 阶梯结构 美施康定 第五代硫酸吗啡 Contion控释技术 全世界唯一最普遍应用的 十二小时的口服强效镇痛药 美施康定 重度癌痛的标准用药 奥施康定 2004年9月在中国成功上市 奥施康定长效和速效的理想结合
13、速效速效+长效：长效：1小时内快速起效，小时内快速起效，12小时持续强效小时持续强效 剂量滴定方便剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制天内多数患者可以达到疼痛稳定控制 通过通过剂量转换或联合用药剂量转换或联合用药帮助患者获得最佳镇痛疗效帮助患者获得最佳镇痛疗效 血药浓度平稳，不良反应少，常用剂量是血药浓度平稳，不良反应少，常用剂量是10mg或或20mg 从中度疼痛从中度疼痛治疗开始治疗开始，自始至终无需换药。，自始至终无需换药。:OXYCONTIN是注册商标,:奥施康定是注册商标 TM:ACROCONTIN是商标 5mg 10mg 20mg 40mg 安徽省劳动和社会保障厅文件安徽
14、省劳动和社会保障厅文件 劳社200540号 关于印发关于印发安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知的通知 四、安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录（四、安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年）版年）版 自自2005年年7月月1日起执行日起执行 212号 吗啡 控释缓释剂型（美施康定）225号 曲马多 控释缓释剂型（奇曼丁）202 号 吲哚美辛 控缓释剂型 （意施丁）229号 羟可酮 控释缓释剂型（奥施康定）安徽省新型农村合作医疗药品目录（安徽省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）四、西药部分年版）四、西药部分 139 吲哚美辛 口服常释剂型，缓释控释剂型 147 吗 啡 口服常释剂型，注射剂，缓释控释剂型 158 曲马多 口服常释剂型，缓释控释剂型 161 羟考酮 缓释/控释剂型