1、VATS下肺叶切除图解 video-assisted thoracic surgery 河南省人民医院胸外科 杨光煜 Tel:13503826002 河南省人民医院胸外科 切口的选择 3个切口 腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除)肩胛下角 腋中线第7肋间置入胸腔镜 3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状 河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除-解剖标识 河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除技术-前入路 第一步：肺门 1.奇静脉弓 2.上腔静脉 3.膈神经 河南省人民医院胸外科 辨认中叶静脉（箭头）不推荐首先结扎上叶静脉 （除非是中叶）河南省人民医院胸外科 暴露上肺静
2、脉与前干 1.奇静脉弓 2.前干 3.膈神经 4.上肺静脉 河南省人民医院胸外科 第二步：打开斜裂后部，暴露后升动脉 1，3.打开的斜裂 2.奇静脉 4.右上叶支气管 河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除：打开斜打开斜裂后部裂后部，暴露后升动脉 右肺中叶切除：打开斜打开斜裂与水平裂交界处裂与水平裂交界处 右肺下叶切除：打开斜裂中部打开斜裂中部 河南省人民医院胸外科 第三步：支气管 1.中间干支气管 2.右上叶支气管 河南省人民医院胸外科 牵拉肺叶暴露支气管 使用钝头直角环绕上叶支气管 起始处钉合上叶支气管 河南省人民医院胸外科 第四步：游离下肺韧带，固定中叶 1.食管 2.肺韧带 3.下腔静脉
3、河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除-后入路 第一步：肺裂和后升动脉 1.奇静脉弓 2.上叶支气管 3.后段动脉 河南省人民医院胸外科 第二步：支气管 1.奇静脉弓 2.上叶支气管 向后牵拉上叶支气管 河南省人民医院胸外科 第三步：前干 1.前段动脉 2.闭合的间段动脉 3.闭合的支气管 河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除难点 1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中 2.上叶支气管水平常有淋巴结 3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管 河南省人民医院胸外科 右肺中叶切除 河南省人民医院胸外科 第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧段动脉。1.外侧段动脉 河
4、南省人民医院胸外科 第二步：打开斜裂前部，暴露静脉 1.已断的外侧段动脉 2.心包 解剖中叶静脉 1.心包 2.上肺静脉 3.中叶静脉 4.膈神经 河南省人民医院胸外科 第三步：支气管 1.中叶支气管 2.中叶静脉残端 河南省人民医院胸外科 第四步：内侧段动脉 1.支气管残端 2.内侧段动脉 3.外侧段动脉残端 4支气管残端 河南省人民医院胸外科 第五步：水平裂 河南省人民医院胸外科 右肺中叶切除 与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。河南省人民医院胸外科 右肺下叶切除 河南省人民医院胸外科 打开斜裂
5、 通常的X形 1.后升动脉 2.背段动脉 3.基底干 4.中叶动脉 河南省人民医院胸外科 右肺上叶切除：打开斜裂后部，暴露后升动脉 右肺中叶切除：打开斜裂与水平裂交界处 右肺下叶切除：打开斜裂中部 河南省人民医院胸外科 打开斜裂后部 1.背段动脉 2.基底段动脉 部分上叶后段动脉可起自下叶背段动脉 河南省人民医院胸外科 切断下肺静脉（左图）（右图）1.基底动脉残端 2.中叶支气管 3.下叶支气管 4.基底动脉残端 河南省人民医院胸外科 右肺下叶切除 右肺下叶切除在肺裂完全时比较容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留
6、中叶静脉。河南省人民医院胸外科 左肺下叶切除 河南省人民医院胸外科 第一步：肺裂和动脉 未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂 打开两支肺静脉（箭头）之间的前纵隔胸膜 河南省人民医院胸外科 切开肺裂前部 河南省人民医院胸外科 左肺下叶动脉：1.上叶后段 2.背段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 河南省人民医院胸外科 切开斜裂后部 1.主动脉 2.肺动脉 河南省人民医院胸外科 常见样式（左图）1.舌段动脉 少见样式（右图）舌段动脉起自基底干 1.被段动脉残端 2.舍段动脉 河南省人民医院胸外科 第二步：静脉 暴露下肺静脉 河南省人民医院胸外科 第三步：支气管 1.基底段动脉残端 2.下叶支气管
7、 3.下肺静脉残端 4.上叶支气管 5.主动脉 河南省人民医院胸外科 左肺上叶切除：解剖标识 河南省人民医院胸外科 河南省人民医院胸外科 第一步：肺裂和舌段动脉 在舌段动脉的前表面与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1、下肺静脉2之间）下面观 1.上肺静脉 2.下肺静脉 3.心包 上面观 1.舌段动脉 2.肺裂前部 河南省人民医院胸外科 确认舌段动脉3 （起始部变异极大）1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 河南省人民医院胸外科 第二步：暴露后段动脉 1.后段动脉 2.舌段动脉残端 分离后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉 3.基底段动脉 河南省人民医院胸外科 最
8、上后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉残端 3.最上后段动脉 4.上叶支气管 5.舌段支气管 6.舌段动脉残端 河南省人民医院胸外科 第三步：前干 暴露后段动脉和前干 1.主动脉 2.前干 3.最上后段动脉 河南省人民医院胸外科 辨认前干 1.主动脉弓 2.最上后段动脉残端 3.前干 河南省人民医院胸外科 第四步：上肺静脉 河南省人民医院胸外科 第五步：上叶支气管 1.上叶支气管 2.后段动脉 3.前干 4.上肺静脉 河南省人民医院胸外科 左肺上叶切除 支气管 支气管位于后方，是最后切断的结构 动脉 左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉 静脉 极少数情况下左肺静脉为单支 有下列异常，
9、应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。淋巴结粘连 河南省人民医院胸外科 淋巴结清扫 系统淋巴结清扫：1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结 河南省人民医院胸外科 淋巴结清扫标准 对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R)对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组）无论为何侧，均应清除第7-11组淋巴结 河南省人民医院胸外科 腔镜下淋巴结解剖 第11组淋巴结 避免撕裂、弄碎淋巴结渗血 大量渗血纱布压迫止血 炎性或癌侵时，要注意！河南省人民医院胸外科 第10组：右
10、上叶起始处支气管旁淋巴结 勿损伤支气管和撕裂支气管动脉 1.上腔静脉 2.奇静脉弓 3.右上叶支气管 河南省人民医院胸外科 第8、9组：避免损伤食管和下肺静脉 1.下腔静脉 2.膈神经 3.食管 4.膈肌 河南省人民医院胸外科 第7组（左侧）建议切肺前清扫此组淋巴结 图：隆突下完全清扫后情景 1.左主支气管 2.右主支气管 3.食管 河南省人民医院胸外科 第7组：右侧 虚线为切开处 1.中间干支气管 2.食管 隆突下完全清扫后（右侧）1.左主支气管 2.右主支气管 3.食管 河南省人民医院胸外科 第5、6组：辨认膈神经和迷走神经 虚线为胸膜切开处 1.膈神经 2.迷走神经 3.动脉韧带 河南省
11、人民医院胸外科 第5、6组 1.锁骨下动脉 2.膈神经 3.迷走神经 4.主动脉弓 5.肺动脉 河南省人民医院胸外科 第5、6组 暴露迷走神经与膈神经 1.主动脉弓 2.迷走神经 3.喉返神经 河南省人民医院胸外科 2R和4R组 胸膜切开处（虚线）下：奇静脉弓 上：锁骨下动脉可看到的最低部分 前：上腔静脉后缘 后：气管后缘 河南省人民医院胸外科 1.锁骨下动脉 2.上腔静脉 3.食管 4.气管 5.膈神经 6.迷走神经 7.胸内静脉 8.胸内动脉 9.奇静脉弓 河南省人民医院胸外科 2R和4R组 起自上腔静脉的微小静脉（箭头）1.上腔静脉 注意：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支 河南省人民医院胸外科 2R和4R组 1.上腔静脉 2.食管 3.气管 4.迷走神经 5.膈神经 6.奇静脉弓 7.支气管残端 河南省人民医院胸外科 2R和4R完全清除后图示 1.上腔静脉 2.气管 3.膈神经 4.迷走神经 5.奇静脉弓 6.右主支气管 河南省人民医院胸外科