1、个性个性化肠外营养配方的制定化肠外营养配方的制定 肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入 目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量 肠外营养的基本原理肠外营养的基本原理 美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人 按国际规范，全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人 Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告 文摘发表Surg
2、ical Forum（外科论坛-文摘汇编）虽然是以动物研究为主 美国仍然以1967年的Dudrick创始人 美国为起点的文摘：Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled“long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients”with 6 patients Surgical Forum 1967;18:356 营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展 2000年-临床应用量迅速增多 2005年-大约160000
3、0患者接受PN（PN:EN 10:1）160000患者接受EN 2007年-大约 2400000患者接受PN（PN:EN 8:1）300000患者接受EN IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）谁该接受肠外营养支持谁该接受肠外营养支持 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 蔡威译：临床营养基础，2002,63 制定制定PN配方的原则配方的原则 是医学发展趋势 医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分 要让护士操作方便，目的是减少污染 不能追求高营养，避免
4、肝肾功能损害 制定制定PN配方要考虑的因素配方要考虑的因素 液体入量 能量需求 输注途径（PV？CV?）脏器功能（心、肺、肝、肾）代谢状态（原发病）变态反应 配伍禁忌 制剂的稳定性（阳离子、渗透压）总入量的分配总入量的分配 例：60Kg 3000ml/d 治疗水：抗菌素+NS 保肝药+GNS 800ml 升压药+NS 纠正低蛋白：补充胶体 600ml 营养液的容量 1600ml需要CV 正常人体的能量需求正常人体的能量需求 正常人体 基础能量消耗（BEE）的经典公式 Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/Kg d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.77
5、50A 女：BEE（kcal/Kg d）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁）能量需求=BEE活动系数应激因子 患者 间接能量测定仪“拇指法则”：20-35kcal/Kg d CPN PPN 用途 全静脉营养 静脉补充营养 葡萄糖含量 15-25%5-10%渗透压 1300-1800mOsm/L 900mOsm/L 输入途径 中央静脉 外周静脉 营养时间 周-年 2周 同质成分体积 比较小 比较大 家庭PN 可以 不可以 CV和和PV营养的区别营养的区别 脏器功能正常时脏器功能正常时PN处方的基本设计处方的基本设计 水入
6、量：40-60ml/kgd；能量：CV 20-35kcal/kgd PV 15-20kcal/kg d 能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkgd 其他：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺 肠外营养需要的各种必须营养素肠外营养需要的各种必须营养素 水 蛋白质：氨基酸 碳水化合物：葡萄糖 脂肪：亚油酸、亚麻酸 水溶性维生素：维生素B1、B2、B6、B12、C，烟酸、叶酸、泛酸、生物素 脂溶性维生素：维生素A、D、E、K 电解质：钠钾钙镁氯磷 微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘 三大营养素三大营养素-糖、脂肪、蛋白质
7、糖约供给机体50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白质供能比例约占总能量的10-15%对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡 平衡氨基酸的概念平衡氨基酸的概念 概念：以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必须氨基酸40-50%，非必须氨基酸50-60%类型类型 特点特点 特征特征 产品举例产品举例 第一代 水解蛋白 体内利用率低
8、 第二代 不平衡型氨基酸 EAA/NEAA比例不平衡 氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代 平衡型氨基酸 EAA/NEAA=1 乐凡命（华瑞）：绿安 三菱制药（广州）：凡命 第四代 从营养型治疗型 根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计 肝用：安平、肝安15AA、绿肝安 肾用：肾安、绿参安 感染创伤用：绿支安 小儿用：爱咪特（天安药业）氨基酸制剂的发展氨基酸制剂的发展 肠外营养中氨基酸的合理供给肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激没有至轻度应激（正常（正常/基础氮需要）基础氮需要）中度应激中度应激（中等氮增加需要）（中等氮增加需要）严重应激严重应激（高度的氮需要
9、）（高度的氮需要）0.15g氮/（Kg d）0.7-1.0g蛋白质 0.20g氮/（Kg d）1.0-1.5g蛋白质 0.30g氮/（Kg d）1.5-2.0g蛋白质 热氮比 150-190:1 热氮比 150:1 热氮比 120-150:1 氨基酸氨基酸 支链氨基酸 -亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 -主要在骨骼肌代谢 -在肝性脑病中具有特殊作用 谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLN）体内最丰富的游离氨基酸体内最丰富的游离氨基酸 在细胞外液中，占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中 体内浓度最重要的游离氨基酸体内浓度最重要的游离氨基酸 蛋
10、白质合成的前体（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体）快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠黏膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺下降的原因 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速 谷氨酰胺转移到：胃肠道 修复损伤的胃肠道黏膜 免疫细胞 促进淋巴细胞增殖 肾脏 调节酸碱平衡 谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果 肌肉蛋白降解 持续分解代谢状态 肠道粘膜的通透性增加 肠道细菌和毒素移位 免疫功能受损 免疫机能下降 谷氨酰胺在患者中的应用谷氨酰胺在患者中的应用 降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997 Christi
11、ane Goeters,et al.Crit Care Med 2002 降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 缩短患者住院时间（LOS）Novak&Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 糖类糖类-葡萄糖葡萄糖 必须氨基酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：
12、脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷 低磷血症：降低组织氧合作用 碳水化合物氧化饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉 脂肪脂肪-1904 PAUL FRIDERICH Friderich把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养，但是这种方法实在是太疼了。脂肪乳脂肪乳 作用：-作为必须脂肪酸来源 -作为能量来源 构成：-油脂 -卵磷脂（乳化剂）-甘油（渗透压调节剂）卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂 亚油酸52%亚麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%长链脂肪乳剂的脂肪酸谱长
13、链脂肪乳剂的脂肪酸谱 脂肪乳的发展脂肪乳的发展 PH值：6.5-8.8 渗透压：272mOsm/L 第一代脂肪乳剂 第二代脂肪乳剂 最新一代脂肪乳剂 1987 结构脂肪乳 最佳能源 SMOF 平衡脂肪乳 2003 1961瑞典 1976美国 英脱利匹特英脱利匹特 标准脂肪乳 1984 MCT/LCT 1998 鱼油 1995 橄榄油 血液血液 细胞细胞 LCT LPL LCFA MCT LPL MCFA MCFA LCFA CoA CoA FFA-CoA ATP FFA-CoA-氧化 CPT 载脂蛋白 线粒体线粒体 LCFA和和MCFA进入线粒体代谢途径进入线粒体代谢途径 LCT=长链脂肪乳
14、CoA=辅酶A MCT=中链脂肪乳 FFA-CoA=脂酰辅酶A LPL=脂蛋白酯酶 CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶 LCFA=长链脂肪酸 MCFA=中链脂肪酸 长链脂肪乳长链脂肪乳-水解和供能过程水解和供能过程 中中/长链脂肪乳长链脂肪乳-水解和供能过程水解和供能过程 结构脂肪乳结构脂肪乳-水解和供能过程水解和供能过程 结构脂肪乳结构脂肪乳 不同脂肪乳不同脂肪乳-水解供能模式图水解供能模式图 STG 鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳 富含富含-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 具有维护血管内皮细胞的作用具有维护血管内皮细胞的作用 具有抑炎的潜在作用具有抑炎的潜在作用 具有药理作用具有药理作用-3有益于预防和治疗
15、冠心病、糖尿病、类有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮喘、肾病和慢性阻塞性肺病痴呆、过敏、哮喘、肾病和慢性阻塞性肺病等。等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒张血管的特性失常、降低血脂、舒张血管的特性 DHA还是人体大脑脂质的重要组成部还是人体大脑脂质的重要组成部分，对智力和视网膜发育起着决定性分，对智力和视网膜发育起着决定性的作用的作用 鱼油有效阻断过度炎症反应鱼油有效阻断过度炎症反应 2：1-4：1是最佳的是最佳的-3和和-6脂肪酸输入比例脂肪酸输入比例 鱼
16、油临床益处鱼油临床益处 橄榄油脂肪乳剂橄榄油脂肪乳剂 SMOF脂肪乳剂脂肪乳剂 20%乳剂乳剂 含豆油含豆油30%椰子油椰子油 30%橄榄油橄榄油25%鱼油鱼油15%-6：-3=2.5:1 抑炎和致炎的作用处于平衡状态抑炎和致炎的作用处于平衡状态 脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性 微量营养素微量营养素 1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种-14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种 不可或缺的关注：电解质不可或缺的关注：电解质 基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要：电解质 需要量mmol/d（g/d）钠 100-120（氯化钠6-10）钾 60-80（氯化钾4.5-6）钙 5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷 20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重 不可或缺的关注：维生素不可或缺的关注：维生素 调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素（9种）每日一瓶 脂溶性维生素（4种）每日一支