1、 中国儿童中国儿童注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍（ADHDADHD）防治指南防治指南 李李 梅梅 山西省妇女儿童心理卫生专业委员会山西省妇女儿童心理卫生专业委员会 2 ADHD的历史 1902-George Still 描述了描述了ADHD 症状症状 1937 Bradley*;苯丙胺苯丙胺 1955 哌甲酯开发哌甲酯开发 1960 轻微脑功能轻微脑功能障碍障碍 1966 Clements 将将注意列为儿童的一注意列为儿童的一种缺陷种缺陷 1980 注意缺陷障碍注意缺陷障碍 伴或不伴多动伴或不伴多动(DSM-III)1987 注意缺陷多动障注意缺陷多动障碍碍(DSM-III-R)1994 D
2、SM-IV 更新的诊断标准更新的诊断标准*Bradleys(1937)首先定义ADHD，包括观察对中枢兴奋剂的反应 3 一、ADHD基本概念 4 多动症，又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是最最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意力不集中以注意力不集中、容易分心；多动容易分心；多动、冲动行为冲动行为，为主要特征为主要特征。儿童注意力缺陷多动障碍儿童注意力缺陷多动障碍 Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD 5 儿童青少年常见精神障碍儿童青少年常见精神障碍 CCMDCCMD-IIIIII 多动、品
3、行和情绪障碍多动、品行和情绪障碍 多动障碍多动障碍 品行障碍品行障碍 情绪障碍情绪障碍 社会功能障碍社会功能障碍 抽动障碍抽动障碍 其他行为障碍其他行为障碍 精神发育迟滞与心理发精神发育迟滞与心理发育障碍育障碍 ICDICD-1010 行为和情绪障碍行为和情绪障碍 注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍 品行障碍品行障碍 情绪障碍情绪障碍 社会功能障碍社会功能障碍 抽动障碍抽动障碍 心理发育障碍心理发育障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞 6 ICD-10 CCMD-III 器质性（包括症状性）精神障碍；使用精神活性物质所致的精神及行为障碍；精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；心境（情感性）障碍；神经症性、应
4、激性及躯体形式障碍；伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；成人的人格与行为障碍；精神发育迟滞；心理发育障碍；通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；待分类的精神障碍。器质性精神障碍；精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；精神分裂症和其他精神病性障碍；情感性精神障碍（心境障碍）；癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；心理因素相关生理障碍；人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；其他精神障碍和心理卫生情况。7 据据WHOWHO估计，估计，全球大约有全球大约有1/51/5儿童和青少年在成年之前会出现或儿童
5、和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/51/5的患者得到了适宜的治的患者得到了适宜的治疗。疗。儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织有的问题，而是全球共同的
6、公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)(WHO)在在19971997年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的重点服务对象。理卫生工作的重点服务对象。WHO儿童心理健康指南 儿童青少年心理卫生是公共卫生问题儿童青少年心理卫生是公共卫生问题 8 主要特征为：在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。9 通常起病于6岁以前，学龄期症状明显
7、，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。10 ADHD：患病率和人口学 在学龄儿童中总患病率为在学龄儿童中总患病率为3%3%-10%10%患者中男孩为女孩的患者中男孩为女孩的3 3-4 4倍倍 30%30%-50%50%的患者持续到青春期和成年期的患者持续到青春期和成年期 11 ADHD的病因及发病机理 ADHD 是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。ADHD 神经解剖神经解剖 神经化学神经化学 中枢神中枢神经系统经系统损伤损伤 遗传遗传 根源根源 心理社会因素心理
8、社会因素 环境因素环境因素 一、症状 13 注意缺陷注意缺陷 多动多动 冲动冲动 ADHD的症状 DSMDSM-IVIV和和ICDICD-10 10 诊断标准确定了诊断标准确定了ADHDADHD的核心症状的核心症状 14 注意缺陷(attention deficit)指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意 严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。15 活动过多(hyperactivity)在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增
9、多 在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。不安宁，小动作多 在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅 招惹别人 离开座位走动，引起别人注意 喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。16 冲动行为(impulsive)在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强 行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。二、伴随问题 18（1）学习困难 可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解 部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差 部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写
10、颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。19（2）神经系统异常 半数患儿可见神经系统软体征：快速轮替动作笨拙、不协调 精细运动不灵活 生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射 共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）眼球震颤或斜视。20（3）脑电图异常 一定数量的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。三、心理评估 22（1）评定儿童行为 常用的有：Conners父母症状问卷和教师评定量 Rutter父母和教师问卷 Achenbach儿童行为量表父母、教师、青少年自评问卷 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（7）23（1）
11、评定儿童行为 儿童活动水平评定量表 家庭场合问卷等 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（7）24(2)智力和其他认知能力评定 可采用韦氏儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子（算术、背数、译码）25（3）评价家庭功能和父母养育方式 MOSS家庭环境量表 父母养育方式评定量表等。26(4)评价父母 明尼苏达多项人格问卷（MMPI）16PF 焦虑自评量表 抑郁自评量表或多种焦虑、抑郁量表。27(5)神经心理测验 持续性操作测验（CPT）划销测验 Stroop测验 威斯康辛卡片分类测验。四、认识 29 世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍 诊断要点诊断要点 （1）起病于6岁以前，症状持
12、续存在超过6个月。（2）注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且 必须在学校、家庭或诊室一个以上场合中 表现突出。（3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题 可以存在，但不是诊断之必须条件。30（4）同时存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而 严重则诊断为“多动性品行障碍”。（5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存 在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动 障碍。世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍 诊断要点诊断要点 31 美国(DSM-IV)的诊断标准 注意缺陷 A(1)或(2)(1)下述注意缺陷症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 a.在学习、工作
13、或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；-APA,DSM-IV.Washington D.C.,1994 32 b.在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；c.与他说话时，常常心不在焉，似听非听；d.往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)；e.常常难于完成有条理的任务或其他活动；33 f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避；g.常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)；h.很容易受外界刺激而分心；i.在日常活动中常常丢三忘四；34(2)下述多动冲动症状中至少有6项，持续至少6个月，达
14、到适应不良的程度，并与发育水平不相称 多动 a.常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；b.在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；35 c.常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主观感受）；d.往往不能安静地游戏或参加业余活动；e.常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；f.常常话多；36 冲动 g.常常别人问话未完即抢着回答；h.在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；i.常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)37 B.某些造成损害的症状出现在岁前；C.某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校【或工作处】和家里）出现；D.
15、在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据；38 E.症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。39 DSM-将ADHD分为三个亚型 （1）注意障碍症状的9条中如果符合6条以上，即可诊断注意障碍为主型；（2）多动/冲动症状的9条中，如果符合6条以上，即可诊断多动/冲动为主型；（）如果两型都符合，则诊断为混合型。中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南(2007)五、与其他问题的区别 41 与ADHD的相关的误区 孩子学习不好孩子学习不好 多动症多动症 多动多动 多动症多动症 多动症多动症 “精
16、神病精神病”42 正常活泼儿童 正常活泼儿童尤其是学龄前期儿童，他们在生长发育的过程中，天性活泼、调皮爱动、对新鲜事物或陌生环境有好奇心，活动量较大，他们能够根据环境的要求来调整自己的行为。ADHD儿童从活动量上较正常儿童显著增多，多动不分场合，且行为常具有冲动性、破坏性、行为不计后果。43 品行障碍 表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，如打架、说谎、偷盗、逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为 与环境影响和教育不当有关，智力正常，注意缺陷和活动过多可以存在但不占据重要位置，严重时会触犯法律 兴奋剂治疗无效。44 情绪障碍 注意力不集中和活动过多都可以作为焦虑或抑郁的一部分而存在，因为焦虑或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，经认真细致精神检查可以问到情绪障碍的体验。45 学习困难 智力基本正常的儿童学习成绩明显落后于其他儿童 可能由于感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍家庭环境或教育方式不当所致 注意缺陷和多动不是主要临床特征。46 精神发育迟滞 有部分轻中度精神发育迟滞患儿表现为 上课注意力不集中、学习成绩不佳 往往有生长发育迟滞、语言、运动发育迟滞 一般常识、理解和判断能力较