1、中东呼吸综合征的诊断与防治中东呼吸综合征的诊断与防治 河北医科大学第二医院急诊科河北医科大学第二医院急诊科 田英平田英平 2013-11-7 内容提要内容提要 概述概述 冠状病毒与流行病学冠状病毒与流行病学 MERS诊断诊断 MERS治疗治疗 MERS预防预防 中东呼吸综合征概念中东呼吸综合征概念 中东呼吸综合征（中东呼吸综合征（(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)：是由中东呼吸综合症冠状：是由中东呼吸综合症冠状病毒（病毒（MERS-CoV）引起的肺部感染综合征。）引起的肺部感染综合征。病毒名称沿革：新冠状病毒病毒名称沿革：新冠状病毒 中东呼吸综合中东
2、呼吸综合症冠状病毒（症冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV).新冠状病毒命名新冠状病毒命名 MERS-CoV与致病特点与致病特点 冠状病毒科冠状病毒科,类冠状病毒的类冠状病毒的2c亚群，是一种具亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm MERS-CoV的受体为的受体为二肽基肽酶二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4），），该受体主该受体主要分布于人深部呼吸道组
3、织，可以部分解释中要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。MERS-CoV与致病特点与致病特点 DPP4分布的宿主范围很广，分布的宿主范围很广，MERS-CoV能能在多种不同宿主细胞中有效复制，包括在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主，但尚没有的自然宿主，但尚没有直接证据。直接证据。MERS-CoV与致病特点与
4、致病特点 病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。一步的研究。动物源疾病？动物源疾病？MERS-CoV与致病特点与致病特点 MERS-CoV与与SARS-CoV致病有相似性致病有相似性 MERS-CoVs与与宿主细胞的表面受体相结合宿主细胞的表面受体相结合，复制，损害组织出现炎性反应。复制，损害组织出现炎性反应。在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”列级联反应触发了“细胞因子风暴”，造成急，造成急性呼吸道及
5、肺损伤性呼吸道及肺损伤 临床有急性呼吸窘迫综合征临床有急性呼吸窘迫综合征等多脏衰表现等多脏衰表现 细胞因子风暴细胞因子风暴 细胞因子风暴（细胞因子风暴（cytokine storm）是）是指机体感染微生物后指机体感染微生物后引起体液中多种细胞引起体液中多种细胞因子如因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和和IL-8等迅速大量产等迅速大量产生的现象。生的现象。细胞因子风暴也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因细胞因子风暴也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。ARDS的病理的病理 肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋
6、白质水肿液及炎性细胞浸润肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润 病理改变：湿肺病理改变：湿肺 正常肺正常肺 ARDS肺肺 MERS-CoV与与SARS-CoV MERS-CoV与与SARS基因组相似性为基因组相似性为54.9%。SARS-CoV受体为血管紧张素转换酶受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。人的上呼吸道组织很少分布。MERS-CoV与与SARS-CoV MERS：报告确诊病例的病死
7、率：报告确诊病例的病死率48%（46/94，卫生部：截止，卫生部：截止2013年年8月月23日），传播似乎不日），传播似乎不如如SARS迅速。迅速。SARS：报告病例的平均病死率为报告病例的平均病死率为9.3%(916/8422)。MERS流行病学流行病学 2012年年9月首次报告了月首次报告了2例例（首例首例6月发病在沙月发病在沙特、第二例特、第二例9月在卡塔尔发病）月在卡塔尔发病）临床表现类似临床表现类似于于SARS的新型冠状病毒感染病例的新型冠状病毒感染病例，2013年年4月以来，疫情发展较快月以来，疫情发展较快。2013 年年5月月23日，日，WHO命名命名为“中东呼吸综为“中东呼吸综
8、合征”合征”MERS流行病学流行病学 WHO：截止截止10月月31日全世界确诊日全世界确诊149例例,其其中中63例已经死亡。例已经死亡。Globally,from September 2012 to date,WHO has been informed of a total of 149 laboratory-confirmed cases of infection with MERS-CoV,including 63 deaths www.WHO.int/entity/csr/don/2013.10.31 MERS流行病学流行病学 病例分布：中东，欧洲，北非病例分布：中东，欧洲，北非 传染
9、源仍然不明传染源仍然不明，动物源性感染？，动物源性感染？聚集性：家庭和医务人员感染聚集性：家庭和医务人员感染 具备有限的人传人能力具备有限的人传人能力，但无证据表明该，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力病毒具有持续传播的能力，目前无毒力减，目前无毒力减低的趋势。低的趋势。MERS流行病学流行病学 Assiri A,McGeer A,Perl TM,et al.Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus.N Engl J Med.2013;369:407-16 MERS流行病学与医院流行病学与医院 MERS
10、流行病学与医院流行病学与医院 A family cluster of MERS-CoV was identified in the United Kingdom in early 2013.Screening of 59 health care workers who were in contact with the index patient without observing infection-control procedures did not reveal any MERSCoV infections.MERS流行病学流行病学 Since April 2012,130 laborat
11、ory-confirmed and 17 probable cases of human infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)have been reported to WHO.www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920 MERS流行病学流行病学 中东地区：约旦、沙特、阿联酋、卡塔尔中东地区：约旦、沙特、阿联酋、卡塔尔 欧洲：英国、法国、德国、意大利欧洲：英国、法国、德国、意大利 北非：突尼斯北非：
12、突尼斯 www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920 MERS流行病学流行病学 Infections presumably acquired through exposure to non-human sources have all occurred in the Middle East;limited transmission in the countries of Europe and North Africa has occurred in close contacts of recent t
13、ravellers from the Middle East.www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920 MERS流行病学流行病学 交流交往与风险交流交往与风险：沙特沙特 英国英国、意大利、约旦、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯法国、卡塔尔、突尼斯 和阿联酋和阿联酋等等国家国家。输入性疫情引发我国境输入性疫情引发我国境 内大范围播散的风险较低内大范围播散的风险较低 密切监测密切监测可能可能的输入性的输入性 病例。病例。MERS的临床表现的临床表现 潜伏期：为潜伏期：为7-14天。天。临床临床表现：
14、以急性呼吸道感染为主要表现。起病表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数少数病例病情相对较病例病情相对较轻轻，个别个别病例（如免疫缺陷病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型
15、临床表现。病例）可能有腹泻等非典型临床表现。MERS的临床表现的临床表现 Patients diagnosed and reported to date have had respiratory disease as their primary illness.Diarrhoea is commonly reported among the patients and severe complications include renal failure and acute respiratory distress syndrome(ARDS)with shock.It is possible t
16、hat severely immunocompromised patients can present with atypical signs and symptoms 影像与影像与实验室检查实验室检查 X线：线：发生肺炎者影像学检查可见肺内片状发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅者片状影像广泛，进展迅速。速。血常规：白细胞总数一般不高。血常规：白细胞总数一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高氢酶、肌酐等升高 病原学相关检查病原学相关检查 标本留取：建议标本留取：建议早期多种标本（咽拭子、鼻早期多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高标本阳性检出率更高 病毒分离病毒分离：为实验室检测的“金标准”为实验室检测的“金标准”病毒核酸检测病毒核酸检测：用于早期诊断。用于早