1、严重腹部闭合性损伤严重腹部闭合性损伤 救治策略及进展救治策略及进展 北京丰台医院北京丰台医院 普外科普外科 樊有炜樊有炜 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为成为“世界的第一公害世界的第一公害”、“发达社会的疾病发达社会的疾病”、“最常
2、最常见、最广泛存在的社会灾害见、最广泛存在的社会灾害”。严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救 腹部闭合性损伤在临床上很常见，腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、常发生于生产、交通和生活事故中，交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致。多由钝性暴力直
3、接作用于腹部所致。严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环微循环障碍障碍心博停止。心博停止。OR OR 易因为肝、胆、肠破裂易因为肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。如不及时有效地进行如不及时有效地进行处理处理,可造成严重的后果。可造成严重的后果。严重腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（1）1 1、伤情重，难定性、
4、伤情重，难定性 可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性可同时伤及腹腔一个或多个脏器，可同时存在实质性脏器和空腔脏器的损伤。脏器和空腔脏器的损伤。由于不少症状体征是共有的，相由于不少症状体征是共有的，相互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能互重叠，往往伤情重且难以定性，有时须经手术探查才能确诊。确诊。2 2、休克多，变化快、休克多，变化快 休克约占休克约占50507070%。疼痛刺激疼痛刺激、大出血大出血、心泵衰竭均心泵衰竭均可致休克可致休克。若同时合并有颅腔若同时合并有颅腔、胸腔损伤时胸腔损伤时，伤情可明显伤情可明显加重加重，且且50509090%有低氧血症有低氧血症。严重
5、腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（2）3 3、应激反应重、应激反应重 严重腹部创伤后，由于神经严重腹部创伤后，由于神经-内分泌调节机能的失控，内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱，影响预后。内环境严重紊乱，影响预后。4 4、感染发生率高、感染发生率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），导），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过腹腔污染、肠道细菌移位和侵入性导管等
6、多个途径使感染腹腔污染、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。率上升。易产生耐药菌和真菌感染。严重腹部闭合伤的临床特点严重腹部闭合伤的临床特点（3）5 5、多发伤比例增加，病情复杂、多发伤比例增加，病情复杂：严重腹部伤往往是：严重腹部伤往往是交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组交通事故或较大外力所致，故常伴有其他部位脏器组织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨织的严重伤，如；颅脑外伤、胸腔脏器损伤、多发骨折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，折等。多发伤的存在容易掩盖腹部伤情，转移了医患转移了医患双方对腹部的注意力，使确定诊断增加难度，影响双方
7、对腹部的注意力，使确定诊断增加难度，影响救救治及预后。治及预后。腹部闭合损伤的早期诊断腹部闭合损伤的早期诊断 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做好抢救。故要集中精力做好抢救。需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因需要做特殊检查的，其必备条件为：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。要改变诊疗模式，由平时的诊断要改
8、变诊疗模式，由平时的诊断治疗，治疗，变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗 诊断手段上，应用超声、诊断手段上，应用超声、x x线、螺旋线、螺旋CTCT等现代影像学等现代影像学技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量技术检查腹部外伤在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择和相邻脏器的损伤方面很有意义，对临床治疗方案的选择有特别重要的指导价值有特别重要的指导价值，为实施合理的手术方案提供可信为实施合理的手术方案提供可信的依据。的依据。但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过但切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝
9、贵的抢救时间，特别是搬动多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做腹部螺旋机械通气做腹部螺旋CTCT等，但应做好意外抢救准备，并向等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。影响腹部闭合伤早期诊断的因素影响腹部闭合伤早期诊断的因素（1）1 1、影响腹部闭合损伤早期诊断的、影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性时相性”即早期伤情不明
10、显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉即早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；痉挛，食物残渣及凝血块堵塞；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，2424-2828小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。
11、如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。影响腹部闭合损伤早期诊断的因素影响腹部闭合损伤早期诊断的因素（2）2 2、多发伤、复合伤的存在、多发伤、复合伤的存在 多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识多发伤、复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；障碍，掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方的注重力；缺乏经验的大夫检查诊断时有可能满足已明确的诊断。缺乏经验的大夫检查诊断时有可能满足已明确的诊断。在
12、腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器在腹部探查性诊断和治疗时，满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的具体探查。损伤，忽略其它脏器的具体探查。3 3、医源性因素、医源性因素 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依靠检查结果，或在依靠检查结果，或在观察病情变化过程中观察病情变化过程中存在侥幸心理存在侥幸心理未未根据需要作再次检查，根据需要作再次检查，均可导致延误诊断，丧失最佳手术均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。时机。腹部闭合性损伤的急救腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的其中建立和保持通畅的气道气道是复苏和抢救中最重要的是
13、复苏和抢救中最重要的环节。环节。伤情严重时应留置伤情严重时应留置尿管尿管。既可排泄代谢产物；又能监。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。而建立而建立静脉通道静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V V置置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激
14、药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。影响急救成功的因素影响急救成功的因素 1 1）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低，）腹部受伤的脏器越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者；特别是还伴有颅脑、胸腔脏器严重损伤者；2 2）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远）抢救措施实施越早、越完善其抢救成功率越大，若远离急救中心或长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，离急救中心或长途转运的伤员因得
15、不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。常影响预后和疗效。3 3）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳）伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低，且心脏停跳的时间越长，效果越差。的时间越长，效果越差。多发伤的处理策略多发伤的处理策略（1）一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的一个中心就是紧紧围绕以以解除和处理好危及生命的原发伤为中心，原发伤为中心，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治是治“本本”之举、治之举、治“源源”之策之策；只要病灶已构成严重；只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进威胁，且手术指征明确，就应
16、果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。根本解决问题。“坚持一个中心（关键）、坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）落实三个环节（条件）”。多发伤的处理策略多发伤的处理策略（2）确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正；确保两个重点就是要确保微循环的改善和休克的纠正；确保合理的氧供应。确保合理的氧供应。休克是严重腹部伤早期致死的主要原因之一休克是严重腹部伤早期致死的主要原因之一。可因其可因其损伤脏器多损伤脏器多、脏器破坏严重脏器破坏严重、大血管损伤等情况大血管损伤等情况，休克发休克发生率居高不下生率居高不下。伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率达8080%。补液扩容抗休克是一种重要方法补液扩容抗休克是一种重要方法，对无手术指征的伤对无手术指征的伤员来说员来说，起到扭转逆境的积极治疗作用；对有强烈手术指起到扭转逆境