1、w w w.n c 1 2 0.c n 中国2 2型糖尿病防治指南介绍 南充市中心医院内分泌科 何明海 w w w.n c 1 2 0.c n 主要内容主要内容 中国中国2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 糖尿病诊断与分型糖尿病诊断与分型 糖尿病防治中的的三级预防糖尿病防治中的的三级预防 糖尿病的管理糖尿病的管理 高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗 高血压高血压 血脂异常血脂异常 低血糖低血糖 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病初诊和随诊简要方案 w w w.n c 1 2 0.c n 中国中国2 2型糖尿病流行病
2、学型糖尿病流行病学 w w w.n c 1 2 0.c n 我国糖尿病流行的特点我国糖尿病流行的特点 2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率有关：研究发现发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村。未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的60%，远高于发达国家(美国约48%)。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高
3、加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。w w w.n c 1 2 0.c n 我国糖尿病我国糖尿病 流行的原因流行的原因 城市化：中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。老龄化：2007-08年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%。生活方式改变 肥胖和超重的比例增加：在2002-08年调
4、查的资料中，按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，筛查方法:调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；B具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）的糖尿病患者可以考虑使用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为一级预防；C基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐阿司匹林用于低危心血管风险（男性50岁或女性60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险5%）的成人糖尿病患者
5、。w w w.n c 1 2 0.c n 3由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。4对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75 mg/天）作为替代治疗。5联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。6其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。w w w.n c 1 2 0.c n 低血糖低血糖 对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。
6、而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。低血糖分类：（1）严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；（2）症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状；（3）无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状。w w w.n c 1 2 0.c n 低血糖诊治流程低血糖诊治流程 w w w.n c 1 2 0.c n 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性高血糖状态 糖尿病乳酸性酸中毒 w w w.n c 1 2 0.c n 慢性并发症慢性并发症 糖尿病肾脏病变 视网膜病变和失明 糖尿病神经病变 糖尿病心
7、脑血管病 下肢血管病变 糖尿病足 w w w.n c 1 2 0.c n 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）和糖尿病合并妊娠）和糖尿病合并妊娠 w w w.n c 1 2 0.c n 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）和糖尿病合并妊娠）和糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查 有高度糖尿病危险的妊娠妇女有高度糖尿病危险的妊娠妇女 所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠2424-2828周采取以下两种方法之一周采取以下两种方法之一测定血糖：测定血糖：a a）一步法：进行）一步法：进行7575克克OGTTOGTT检测。检测。b b）两步法：
8、先行）两步法：先行5050克克OGTTOGTT进行初筛，服糖后进行初筛，服糖后1 1小时小时血糖高于血糖高于7.2mmol/L7.2mmol/L者进行者进行7575克克OGTTOGTT。GDMGDM的分级：的分级：A1级：FPG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7 mmol/L；A2级：FPG5.8mmol/L或经饮食控制餐后2小时血糖6.7 mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖。w w w.n c 1 2 0.c n 妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 w w w.n c 1 2 0.c n 儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型
9、糖尿病 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 w w w.n c 1 2 0.c n 儿童和青少年儿童和青少年1 1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 w w w.n c 1 2 0.c n 老年糖尿病老年糖尿病 老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，其异质性较大，其年龄，病程，基本健康状态，并发症，合并症，以及预期生存期均不同。部分病人是过去发生糖尿病，随年龄增大进入老年期，这种病人的常伴有明显的慢性并发症。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改
10、变等。少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。w w w.n c 1 2 0.c n 老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项 老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应症和禁忌症 因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。w w w.n c 1 2 0.c n 糖尿病围手术期糖尿病围手术期 术前准备及评估术前准备及评估 对于择期手术，
11、应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。w w w.n c 1 2 0.c n 术中处理 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾
12、联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。w w w.n c 1 2 0.c n 术后处理术后处理 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。w w w.n c 1 2 0.c n 糖
13、皮质激素与糖尿病糖皮质激素与糖尿病 长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。w w w.n c 1 2 0.c
14、 n 代代谢综谢综合征合征 w w w.n c 1 2 0.c n w w w.n c 1 2 0.c n 、中、中华华医学会糖尿病学分会关于代医学会糖尿病学分会关于代谢综谢综合征的合征的诊诊断断标标准准（20042004）具具备备以下以下4 4项组项组成成分中的成成分中的3 3项项或全部者：或全部者：超重和（或）肥胖：超重和（或）肥胖：BMI25Kg/m2BMI25Kg/m2 高血糖：高血糖：FPG6.1 mmol/LFPG6.1 mmol/L（110mg/dL110mg/dL）及（或）及（或）2hPG7.8 mmol/L2hPG7.8 mmol/L（140mg/dL140mg/dL），及（
15、或）已确诊为糖），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者尿病并治疗者 高血压：高血压：SBPSBPDBP140/90mmHgDBP140/90mmHg，及（或）已确认为高，及（或）已确认为高血压并治疗者血压并治疗者 血脂紊乱：空腹血血脂紊乱：空腹血TG1.7mmol/LTG1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL），及（或），及（或）空腹空腹HDLHDL-C C0.9 mmol/L0.9 mmol/L（35mg/dL35mg/dL）（男）或）（男）或1.0 1.0 mmol/Lmmol/L（39mg/dL39mg/dL）（女）（女）w w w.n c 1 2 0.c n 糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病初诊和随诊简要方案