1、城镇居民根本医疗保险工作意见 一、进一步扩大居民参保覆盖面，努力做到应保尽保 （一）扩大现有参保对象和范围。我市城镇居民根本医疗保险适用对象为： 1、成年居民：指年龄在18周岁以上（含18周岁）的居民，包括无用人单位且未实现稳定就业、未享受公费医疗和城镇职工根本医疗保险待遇的人员，以及暂未参加城镇职工根本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和困难集体企业的退休职工； 2、未成年居民：指年龄为18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在学校就读的学生。包括：婴幼儿童、经政府有关部门批准设立的中小学（包括中专、特殊学校、技校、职校等学校）中具有本市城镇户籍的在册学生。 3、本XX县
2、区内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校的在校学生。包括：全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等。 4、以上对象包括在本市长期居住（一年以上）的农转非失地农民和外来务工人员。 参保范围为。本市各县（区）、开发区、XX县区（以下简称各县、区）。 （二）稳固现有覆盖率，做好已参保居民的续保工作。 1、各县、区医疗保险经办机构、街道（乡镇）劳动保障事务所，要组织专门力量，认真做好已参保居民的续保工作。对年老、体弱等不方便前来办理续保手续的居民，要采取委托办理、上门效劳等便民措施，确保已参保居民续保手续的及时办理。 2、鼓励参保居民连续参保。对连续缴费的参保居民，每年
3、增加1%的住院报销比例，累计增加幅度不超过5%。但中断缴费一年以上（含一年）再次缴费的参保居民，当年度不享受增加报销比例政策，并且缴费年限重新计算。 3、鼓励家庭整体参保。凡整体参保家庭中70周岁以上（含70周岁）老人的个人缴费局部，由市XX县区、区财政按12的比例共同承担。 （三）降低参保门槛，做好未参保居民的扩覆工作。 1、居民参保从参保年度起开始缴费，允许其补缴应参保年度的保险费，凡补缴应参保年度保险费的，享受提高1%住院报销比例和待遇等待期缩短为15天的优惠。 2、缩短参保后待遇享受等待期。等待期由90天调整为30天。 （四）做好中、小学生整体参保工作。 1、让中、小学生参加城镇居民根
4、本医疗保险，是各级政府为保障中、小学生享有根本医疗的重要举措。教育部门应做好中、小学生参加城镇居民根本医疗保险的宣传、教育和指导工作，为中、小学生参保创造有利条件。 2、中、小学生参加城镇居民根本医疗保险实行属地管理，以学校为单位整体参保。由x市劳动和社会保障局、市财政局、市教育体育局和市物价局等单位联合下文，通知各中、小学校统一组织在校学生参加城镇居民根本医疗保险，由医疗保险经办机构集中办理参保登记、缴费，做到应保尽保。 （五）做好高校大学生参加城镇居民根本医疗保险工作。 按照国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民根本医疗保险试点范围的指导意见（国办发202223119号）及省劳动和社会保障厅
5、有关文件精神，高校大学生参加城镇居民根本医疗保险工作，试行统一收费、整体参保、住院费用统筹、门诊费用由高校包干的方法，实行属地管理。具体实施方法另行制定。 二、进一步提高参保居民待遇保障水平，不断增强政策的吸引力 （六）实行家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持相结合的筹资模式。适当提高财政补助资金额度，合理确定个人缴费负担。具体为： 1、成年居民每人每年筹资总额为280元，其中：个人缴费144元，财政补助136元（含中央财政对试点城市新增加的补助资金，下同）； 2、未成年居民每人每年筹资总额为140元，其中。个人缴费60元，财政补助80元。未成年居民和在校中专、技校学生的父母或监护人有单位的，
6、个人缴费局部可由其父母一方或监护人所在单位负担。 符合以下条件的城镇居民，需个人缴费的局部，由财政全额负担。 （1）低保居民：享受城镇最低生活保障待遇的居民； （2）重点优抚对象：享受抚恤补助待遇的重点优抚对象； （3）失业的十四类参战人员。失业的抗美援越、抗美援寮、珍宝岛作战、中印边界战、西沙保卫战、对越自卫还击战、南沙保卫战、抗美援柬、一江山岛作战、平叛作战、中缅边境作战、炮击金门、“八六海战、崇武以东海战的军队退役士兵。 （4）暂未参加城镇职工根本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和困难集体企业的退休职工； 3、鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加根本医
7、疗保险、大额救助医疗保险或为城镇居民根本医疗保险基金捐赠。 （七）增加待遇工程，提高待遇标准。从202223年3月1日起，参加x市城镇居民根本医疗保险的居民，可以享受以下待遇： 1、门诊家庭补助待遇。 门诊家庭补助用于补助家庭成员在社区卫生效劳机构门诊发生的医疗费用。门诊家庭补助按成年居民每人每年70元、未成年居民每人每年50元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。同时应积极探索社区普通门诊统筹制度，用社区普通门诊统筹待遇取代门诊家庭补助，提高门诊待遇保障水平。 2、特殊病种门诊待遇。 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，在报销最高限额以下的局部，由统筹基金按50
8、%的比例支付。单病种年报销最高限额为800元，多个病种最高报销限额为2022元。 特殊病种参照x市城镇职工根本医疗保险特殊病规定执行。特殊病种为：恶性肿瘤，脑堵塞、脑血栓、脑溢血，各种心脏病合并心功能不全级及以上，高血压期及以上，糖尿病型，老年性喘息性支气管炎，慢性病毒性肝炎，肺结核，精神病，血友病，帕金森氏病重症，肾病综合症，艾滋病。 同时，将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治疗等病种列入门诊特殊病种范围，限额按住院统筹年度报销最高限额执行。艾滋病限额按多个病种标准执行。 3、住院统筹待遇。 （1）经批准由定点社区卫生效劳机构转诊到其他定点医疗机构住院的，参保居民发生的符合规定的住院医
9、疗费用，起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上报销最高限额以下的费用，由统筹基金按比例补助。起付标准按照不同类别的定点医疗机构分别确定。具体为：一级20230元，二级200元，三级300元，非定点医疗机构400元。 （2）住院报销比例。一级医疗机构报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销60%；非定点医疗机构报销35%。 经批准转省外就医的住院医疗费用报销比例，按本市三级定点医疗机构报销比例执行。 （3）住院统筹基金年度内成年居民累计报销最高限额2.5万元，未成年居民累计报销最高限额3.5万元。 （八）建立大病补充医疗保险制度。为妥善解决居民患大病后需负担住院统筹报销封顶线以上
10、的医疗费用问题，尽快建立大病补充医疗保险制度。 1、大病补充医疗保险应当遵循以下原那么： （1）以收定支，确保基金合理支出的原那么； （2）增强抗风险能力，实行市级统筹的原那么； （3）坚持政府组织、属地管理、鼓励商业保险公司承保的原那么； （4）坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同开展的原那么。 2、大病补充医疗保险的支付范围为。参保居民发生的超过住院统筹报销最高限额以上、符合政策范围内的住院费用局部。 3、大病补充医疗保险的年度最高报销限额为8万元。 4、大病补充医疗保险的报销比例为90%。 5、大病补充医疗保险基金的筹集标准为。成年居民每人每年20元，未成年居民每人每年15元
11、。所需资金从地方财政补助资金中统筹安排。 （九）参保居民在上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区医疗效劳机构接受后续治疗和康复的，统筹基金对其在上级医疗机构治疗期间最后一次住院所产生的医疗费用，提高2%的补助比例。 （十）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补助金2023000元，死亡补助金由法定受益人领取。在校学生（不含大学生）在校内发生意外伤害，因自身责任应自己承担的门诊、住院医疗费，按门诊及住院统筹待遇规定执行。 （十一）将符合国家方案生育政策的参保居民的分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设报销最高限额，具体标准为：顺产202300元，剖腹产2022元。“分
12、娩费用及产后并发症，是指经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构发生的急诊或住院医疗费用。 （十二）参照城镇职工根本医疗保险三大目录的范围，适当增加诊疗目录内的诊疗工程、扩大药品目录范围、提高床位费报销标准： 1、适当增加传染科、儿科的药品目录； 2、住院和门诊特殊病种治疗中使用乙类药品，个人需先自付15%后，再按照规定的比例报销； 3、住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗以及安装人工器官、心脏起搏器、施行器官组织移植的，个人需先自付20%后，再按照规定的比例报销； 4、住院和门诊特殊病种治疗中使用的特殊材料费，报销最高限额为5000元； 5、参保居民住院床位费报销标准，按照
13、一级医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日的标准执行；低于规定标准的，按实结算，高于规定标准以上的局部，由个人全额自付；异地住院床位费的标准按照本市同级医院的标准执行。 三、进一步提高全市医疗保险经办管理效劳水平，切实方便参保居民看病就医 （十三）尽快建立全市统一政策制度、统一基金管理和使用、统一业务经办管理、统一网络管理的城镇居民根本医疗保险“四统一运行机制，解决目前各XX县区基金分块运作，抗风险能力弱，居民跨区看病难的问题。 （十四）加快建立全市统一的全民根本医疗保险网络管理系统，保障全市根本医疗保险的运行。在市级统筹前，暂由各县、区自行安排解决。 （十五
14、）简化程序，设立统一的办事流程。 1、城镇居民根本医疗保险参保手续按以下规定办理： （1）本市居民持户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的劳动保障事务所申请参保（低保居民、重点优抚对象和失业的十四类参战人员须提供相关证明材料）。中专、技校学生参保的，由学校提供其学籍和学生证、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在各县、区医疗保险经办机构申报。外来务工人员，凭暂住证及用人单位或街办的证明、身份证及其复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在各县、区医疗保险经办机构申报。 （2）劳动保障事务所对申报资料进行初步审核，并每月将参保居民的申请资料报各县、区医疗保险经办机构审核。
15、 （3）各县、区医疗保险经办机构应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。 （4）经审核符合参保条件的参保居民，足额缴纳年度保险费30天后，开始享受城镇居民根本医疗保险待遇。 2、定点医疗机构的申办。本市所有经过卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗卫生机构和本市范围内设置的社区卫生效劳机构，均可申请定点资格。具体向医疗保险经办机构提出申请，报劳动保障行政部门审批。已纳入城镇职工根本医疗保险定点的医疗机构，可优先成为城镇居民根本医疗保险定点医疗机构。 各定点医疗机构应当及时与医疗保险经办机构签订定点管理协议，明确双方的责权利。同时，应及时配合医疗保险经办机构，做好网络的连接工作，在软硬件及人员管理等方面按要求及时部署到位。 3、社区首诊制。参保居民可在本人户籍所在地或居住地