1、局部体液和血液动力学障碍局部体液和血液动力学障碍 local local FuidFuid and Hemodynamic Derangementsand Hemodynamic Derangements 第三节第三节 栓栓 塞（塞（Embolism）最常见的是最常见的是血栓性栓子血栓性栓子（90）。）。概念：概念：血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程血管内出现异常物质，阻塞血管腔的过程 称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。称为栓塞，这些异常物质被称为栓子。栓子可分为栓子可分为 固体、液体、气体。固体、液体、气体。肺动脉栓塞肺动脉栓塞 门静脉分支栓塞门静脉分支栓塞 交叉性栓塞右心交叉性栓塞右心
2、左心左心（Crossed Embolism）逆向性栓塞逆向性栓塞 大大V 小小V（Retrograde Embolism）一、栓子运行的途径一、栓子运行的途径 左心（动脉）栓子左心（动脉）栓子 相应动脉分支栓塞，如冠状相应动脉分支栓塞，如冠状动脉，脑动脉，肝和肾动脉动脉，脑动脉，肝和肾动脉 右心（静脉）栓子右心（静脉）栓子 门静脉系统栓子门静脉系统栓子 栓子交叉运行栓子交叉运行 栓子逆向运行栓子逆向运行 二、主要器官的栓塞二、主要器官的栓塞 （一）血栓栓塞（一）血栓栓塞 1.肺血栓栓塞肺血栓栓塞 在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每在美国，肺栓塞是常见的造成住院病人死亡的原因，每
3、年有年有50000人死亡。超过人死亡。超过95的病例血栓栓子来源于膝以上的下的病例血栓栓子来源于膝以上的下 肢深静脉。肢深静脉。大栓子阻塞肺动脉主干，造成血管分支处栓塞大栓子阻塞肺动脉主干，造成血管分支处栓塞（骑跨性（骑跨性 栓塞），栓塞），小栓子进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦小栓子进入小动脉分支。通常栓子是多个，因此一旦 病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会病人发生肺栓塞，就有可能是多发的。少见的情况下，栓子会 经房间或室间隔的缺损，进入体循环内经房间或室间隔的缺损，进入体循环内（交叉性栓塞），（交叉性栓塞），见于见于 在右心内压力高于左心时。在右心内压力高于左心
4、时。骑跨式肺动脉血栓栓塞骑跨式肺动脉血栓栓塞 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 大多数肺内栓子（大多数肺内栓子（60-80）在临床上是）在临床上是无症状无症状的，这些栓的，这些栓 子随后发生子随后发生机化机化而成为血管壁的一部分。而成为血管壁的一部分。大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰大栓子或同时发生的、大量的小栓子栓塞可引起急性右心衰（肺源性心脏病）而致患者（肺源性心脏病）而致患者猝死猝死。发生于中等动脉的栓塞可能造成发生于中等动脉的栓塞可能造成肺出血肺出血，如果已经存在心衰、，如果已经存在心衰、肺淤血和严重的肺部疾病，则可引起大片肺淤血和严重的肺
5、部疾病，则可引起大片出血性梗死出血性梗死。发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。发生于小的、终末肺动脉支的栓塞通常造成相应部位的梗死。很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成很少的情况下，多量的栓子随着时间的推移造成肺动脉高压肺动脉高压 以及右心衰（慢性肺源性心脏病）。以及右心衰（慢性肺源性心脏病）。肺血栓栓塞的后果肺血栓栓塞的后果 肺动脉主干阻塞肺动脉主干阻塞 （机械性）（机械性）血栓刺激动脉内膜引起的神经反射血栓刺激动脉内膜引起的神经反射 肺动脉肺动脉 （神经性）（神经性）支气管动脉支气管动脉 血栓释出的血栓释出的TXA2、5-HT 冠状动脉冠状动脉 痉挛痉挛 （化学性）
6、（化学性）支气管支气管 急性肺动脉高压急性肺动脉高压 肺缺血、缺氧肺缺血、缺氧 右心衰竭右心衰竭 左心输出量下降左心输出量下降 猝猝 死死 肺动脉栓塞导致猝死的原因肺动脉栓塞导致猝死的原因 2.体循环血栓栓塞体循环血栓栓塞 来源：动脉粥样硬化溃疡斑块、来源：动脉粥样硬化溃疡斑块、大动脉的动脉瘤、大动脉的动脉瘤、心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约心瓣膜赘生物、先天性心脏畸形，大约10-15的患的患 者的栓子来源不明。者的栓子来源不明。动脉栓塞的主要部位是下肢动脉栓塞的主要部位是下肢(75)和脑和脑(10)，较较 少的还有肠、肾和脾。少的还有肠、肾和脾。体循环栓塞的后果取决于受影响部位的侧支血供、
7、体循环栓塞的后果取决于受影响部位的侧支血供、对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。对缺血的耐受性，和所阻塞血管的口径。（二）脂肪栓塞（二）脂肪栓塞 病因病因：长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪长骨骨折、软组织外伤和烧伤。释放脂肪 通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环。通过骨髓血窦或小静脉的破裂口进入血液循环。临床临床：脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征的主要特点是呼吸功能不的主要特点是呼吸功能不 全、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约全、神经系统症状、贫血和血小板减少症，大约10 的患者会死亡。一般在受伤后的患者会死亡。一般在受伤后13天出现症状，起病天出现症状，起病 时表现为突然气急、气短
8、和心动过速，神经系统症状时表现为突然气急、气短和心动过速，神经系统症状 包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。包括烦躁不安，并进展为躁狂或昏迷。发病机制：发病机制：机械性阻塞和化学性损伤。机械性阻塞和化学性损伤。脂肪栓塞脂肪栓塞 肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉中肺泡腔内水肿液，灶性或片状出血。肺泡壁毛细血管及小动脉中充满脂滴。充满脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。肺泡壁毛细血管内可见红染的脂滴。Sudan 5 10 肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 （三）气体栓塞（三）气体栓塞 大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体大量气体迅速进入血液或血液中结合状态的气体 迅速游离出来，阻塞
9、血管腔或心腔。迅速游离出来，阻塞血管腔或心腔。1.空气栓塞空气栓塞 空气通过以下途径进入循环：空气通过以下途径进入循环：在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静脉窦；在分娩或流产时，气体进入破裂的子宫静脉窦；施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉；施行心肺手术时，气体意外进入破裂大动脉或大静脉；肺或胸壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。肺或胸壁的损伤使大静脉破裂，空气在呼气时进入其中。一般一般超过超过100ml空气的进入血液才会产生临床表现。空气的进入血液才会产生临床表现。呼吸麻痹呼吸麻痹 急性心衰急性心衰 右右心心 气气泡泡 右心纳血右心纳血左心排血左心排血 肺动脉反射性痉挛肺动
10、脉反射性痉挛 吸收或溶解吸收或溶解 空气栓塞后果空气栓塞后果 大量空气大量空气 少量空气少量空气 由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快由高压环境转入低压环境的过程中，由于减压过快，氮气氮气 在血液中游离出来形成气体栓子。在血液中游离出来形成气体栓子。在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时，在骨骼肌以及关节和周围支持组织内气泡快速形成时，会造成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶会造成疼痛。气体栓塞还会造成一些组织，包括脑和心的灶 性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致性缺血。在肺出现水肿、出血、灶性肺不张和肺气肿，导致 呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持
11、续存在导致多灶性的呼吸困难、窒息。骨骼中的气体栓子持续存在导致多灶性的 缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨和肱骨。治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。治疗气体栓塞的方法是高压氧舱。2.减压病减压病(decompression sickness)（沉箱病，氮气栓塞）（沉箱病，氮气栓塞）羊水栓塞严重而少见羊水栓塞严重而少见（1/50000分娩者分娩者）。死亡死亡 率超过率超过85，是产科死亡的一个重要原因是产科死亡的一个重要原因。起病表现为严重的呼吸困难起病表现为严重的呼吸困难、紫绀和低血压性休紫绀和低血压性休 克克，继之发生惊厥和昏迷继之发生惊厥和昏迷。如果患者度过了
12、最初的严重阶段如果患者度过了最初的严重阶段，而后通常会出而后通常会出 现肺水肿现肺水肿，大约一半的病例出现子宫和产道的出血大约一半的病例出现子宫和产道的出血 过多过多，一半的病人还会出现一半的病人还会出现DIC（由于羊水中血栓由于羊水中血栓 物质的释放而引起物质的释放而引起）。（四）羊水栓塞（四）羊水栓塞 急性肺动脉高压急性肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 DIC 羊水栓塞的羊水栓塞的死亡原因死亡原因 据推测，一些羊水中的体液因子（可能是前列腺素）据推测，一些羊水中的体液因子（可能是前列腺素）引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼引起了肺血管收缩，并抑制了心脏的收缩，从而导致了呼
13、吸及心力衰竭。吸及心力衰竭。血管机械性阻塞血管机械性阻塞 胎脂、胎粪、鳞状上胎脂、胎粪、鳞状上皮、毳毛、粘蛋白等皮、毳毛、粘蛋白等 促凝和纤溶物质促凝和纤溶物质 第四节第四节 梗梗 死（死（Infarction）概念：概念：梗死指一定范围的组织缺血性坏死，梗死指一定范围的组织缺血性坏死，由特定组织的动脉血供或静脉回流的阻断引起。由特定组织的动脉血供或静脉回流的阻断引起。组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原组织的梗死是临床常见的和重要的疾病原 因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中因。超过一半的美国人死于心血管疾病，其中 大部分是由于心肌或脑的梗死。大部分是由于心肌或脑的梗死。一、梗死形成的病
14、因一、梗死形成的病因 血栓形成（动脉管壁病变）（血栓形成（动脉管壁病变）（近近99）动脉栓塞；动脉栓塞；动脉痉挛；动脉痉挛；动脉管壁受压动脉管壁受压 虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的虽然静脉血栓也可引起梗死，但更常见的 是淤血。静脉血栓引起的梗死更常见于只有单是淤血。静脉血栓引起的梗死更常见于只有单 一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。一静脉回流的器官，如睾丸、卵巢。二、梗死的类型二、梗死的类型 梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及梗死可以根据它们的颜色（通常反映出血的量）以及 微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（红色）微生物感染是否存在来分类。因此，梗死可分为出血性（
15、红色）或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。或贫血性（白色）；腐败性或无菌性的。（一）贫血性梗死（一）贫血性梗死（Anemic Infarct）白色梗死白色梗死 (white infarct)侧枝循环少、组织结构致密的侧枝循环少、组织结构致密的实质性实质性器官器官（例如心、脾和（例如心、脾和 肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血肾）的动脉阻塞后，组织的致密性限制了出血,动脉阻塞而发生动脉阻塞而发生 的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为的梗死随着时间的推移变得更苍白，边缘更清晰。为凝固性坏凝固性坏 死。死。梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，边界清。边缘充血、梗死区灰白或浅黄色，硬而干燥，
16、边界清。边缘充血、出血带。梗死的尖端对着器官的门部。出血带。梗死的尖端对着器官的门部。肾贫血性梗死肾贫血性梗死 肾肾组组织织贫贫血血性性梗梗死死 炎炎症症反反应应区区 梗梗死死区区 脾贫血性梗死脾贫血性梗死 心肌梗死心肌梗死 脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和脑梗死多半为贫血性梗死，脑组织结构虽较疏松，但大脑中动脉和大脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。大脑前动脉仅有少许吻合支的供血区，梗死时不造成明显出血。脑梗死脑梗死 （二）出血性梗死（二）出血性梗死（Hemorrhagic Infarct）红色梗死红色梗死 (red infarct)部位：部位：血管丰富的器官（肺、肠）血管丰富的器官（肺、肠）条件：条件：动脉血流阻断（例如卵巢扭转）；动脉血流阻断（例如卵巢扭转）；组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区；组织疏松（例如肺）可以让血液聚集于梗死区；具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞具有双重血供例如肺和小肠，允许血液从未阻塞 的血管流入坏死区；的血管流入坏死区；由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织；由于静脉血流缓慢而且发生淤血的组织；当先