1、 宣恩县民族医院 外 科 杨仕林 新尿石症诊断治疗指南解读新尿石症诊断治疗指南解读 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南 1.背景背景 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 3.病因及危险因素病因及危险因素 4.诊断诊断 5.治疗治疗 6.预防及随访预防及随访 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南背景背景 1.背景背景 治疗逐渐向微创发展治疗逐渐向微创发展 结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视视 结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点科工作者关注的重点 国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的
2、规范，国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距差距 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南结石分类结石分类 2.泌尿系结石分类泌尿系结石分类 病因分类 晶体成分分类 解剖部位分类 线诊断分类 病因分类-代谢性结石代谢性结石-感染性结石感染性结石 -药物性结石药物性结石 -特发性结石特发性结石 晶体成分分类 晶体成分分类晶体成分分类 含钙结石含钙结石 非含钙结石非含钙结石 解剖部位分类解剖部位分类 上尿路结石上尿路结石 下尿路结石下尿路结石 X线诊断分类线诊断分类 阴性结石阴性结石 阳性结石阳性结石 尿石症诊
3、疗指南尿石症诊疗指南危险因素危险因素 1.代谢异常代谢异常 尿液酸碱度 高血钙 高钙尿症 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 低枸橼酸尿症 低镁尿症 2.局部病因局部病因 尿路梗阻尿路梗阻 感染感染 尿路中存在异物尿路中存在异物 3.药物相关因素药物相关因素 药物成分就是结石成分的药药物成分就是结石成分的药物物 直接诱发结石的药物直接诱发结石的药物 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 （一）影像学检查（一）影像学检查 B 超（推荐）超（推荐）尿路平片（尿路平片（KUB平片）（推荐）平片）（推荐）静脉尿路造影静脉尿路造影（IVU）（推荐）（推荐）CT扫描（可选择）扫描（可选择）逆行或经皮肾穿刺
4、造影（可选择）逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可选择）（可选择）放射性核素（可选择）放射性核素（可选择）尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 （一）影像学检查（一）影像学检查 1.B超（推荐）超（推荐）2 mm的的X线阳性、阴性结石线阳性、阴性结石 了解结石以上尿路的扩张程度了解结石以上尿路的扩张程度 输尿管中下段结石的敏感性较低输尿管中下段结石的敏感性较低 超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法 2.KUB 平片（推荐）平片（推荐）发现发现 90%左右左右 X 线阳性结石线阳性结石 确定
5、结石的位置、形态、大小和数量确定结石的位置、形态、大小和数量 X线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石 KUB 平片可以作为结石检查的常规方法平片可以作为结石检查的常规方法 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 （一）影像学检查（一）影像学检查 3.静脉尿路造影静脉尿路造影（IVU）（推荐）（推荐）了解尿路的解剖，确定结石的位置了解尿路的解剖，确定结石的位置 发现发现X 线阴性结石线阴性结石 鉴别平片上可疑的钙化灶鉴别平片上可疑的钙化灶 了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度 在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不在一侧
6、肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的 肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，对结石的诊断会带来困难显影不良，对结石的诊断会带来困难 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 （一）影像学检查（一）影像学检查 6.磁共振水成像（磁共振水成像（MRU）（可选择）（可选择）诊断效果极差，一般不用于结石的检查。诊断效果极差，一般不用于结
7、石的检查。能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变的影响变的影响 适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）肾功能损害、儿童和孕妇等）7.放射性核素（可选择）放射性核素（可选择）不能直接显示泌尿系结石不能直接显示泌尿系结石 显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息阻情况等信息 对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值
8、 评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南诊断诊断 （二）实验室检查（二）实验室检查 1.常规检查常规检查 2.复杂性肾结石的尿液分析复杂性肾结石的尿液分析 3.尿液采集方案尿液采集方案 4.检查结果评价检查结果评价（三）结石成分分析（三）结石成分分析 物理分析法比化学分析法精确物理分析法比化学分析法精确 化学分析法的主要缺点是所需标本量较多化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结，且分析结 果不很精确果不很精确 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗（一）肾绞痛的治疗（一）肾绞痛的治疗 1.药物治疗药物治疗 非甾体类镇痛抗炎药
9、物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）非甾体类镇痛抗炎药物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）阿片类镇痛药（哌替啶阿片类镇痛药（哌替啶、曲马多）、曲马多）解痉药解痉药 M型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和654-2）黄体酮黄体酮 钙阻滞剂钙阻滞剂 （心痛定）（心痛定）受体阻滞剂（坦索罗辛）受体阻滞剂（坦索罗辛）对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用应该与阿托品等解痉药一起联合使用 当预计输尿管结石有自行排出的
10、可能时，可给予双氯芬当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂酸钠片剂或栓剂50mg，2次次d，310天天 （一）肾绞痛的治疗（一）肾绞痛的治疗 2.外科治疗外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于径大于6 mm时，应考虑采取外科治疗措施时，应考虑采取外科治疗措施 体外冲击波碎石治疗（体外冲击波碎石治疗（ESWL）输尿管内放置支架，还可以配合输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗治疗 经输尿管镜碎石取石术经输尿管镜碎石取石术 经皮肾造瘘引流术经皮肾造瘘引流术 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗（二）排石疗法（二）排石疗法 1.排石疗法的适
11、应症：排石疗法的适应症：结石直径结石直径0.6cm 结石表面光滑结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周周 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法石疗法 腔镜碎石及腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗术后辅助治疗 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗（二）排石疗法（二）排石疗法 每日饮水每日饮水2000-3000ml 肛塞二氯酚酸钠栓剂肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别（推荐级别A）口服口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通
12、道拮抗剂（推荐级别剂（推荐级别B）中医中药中医中药 溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）适度运动适度运动 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南治疗治疗 （三）肾结石的治疗（三）肾结石的治疗 1.治疗选择治疗选择 直径直径20mm或表面积或表面积300mm2的小结石，的小结石，ESWL是其标准治疗方法是其标准治疗方法 直径直径20mm首选首选PNL或或PNL+ESWL 巨大肾结石推荐巨大肾结石推荐PNL 尿酸结石首选口服溶石药物尿酸结石首选口服溶石药物 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南肾结石的治疗肾结石的治疗 2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术 结石的大小结
13、石的大小 20mm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWL治疗；治疗；20mm 的结石和鹿角形结石的结石和鹿角形结石可采用可采用PNL或联合应用或联合应用ESWL，若单用，若单用ESWL治疗，建议于治疗，建议于ESWL前前插入双插入双J管，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大管，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大 结石的位置结石的位置 肾盂结石容易粉碎肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好 结石的成分结石的成分 磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎 尿酸
14、结石可配合溶石疗法进行尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL 解剖异常解剖异常 马蹄肾、异位肾和移植肾结石等马蹄肾、异位肾和移植肾结石等 ESWL治疗次数和治疗间隔时间治疗次数和治疗间隔时间 推荐治疗次数不超过推荐治疗次数不超过35次次认为间隔的时间以认为间隔的时间以1014天为宜天为宜 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南肾结石的治疗肾结石的治疗 2.体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术-禁忌症禁忌症 孕妇孕妇 不能纠正的出血性疾病不能纠正的出血性疾病 结石以下尿路有梗阻结石以下尿路有梗阻 严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭衰竭 严重心律失常严重心律失常 泌尿系活动性结
15、核泌尿系活动性结核 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南肾结石的治疗肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-适应证适应证 所有需开放手术干预的肾结石所有需开放手术干预的肾结石 输尿管上段输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大结石的大结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石无效或输尿管置镜失败的输尿管结石 特殊病人的肾结石特殊病人的肾结石 肥胖病人肥胖病人、合并、合并UPJ梗阻或梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、移植肾、无萎、无萎缩、无积水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者缩、无积
16、水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南肾结石的治疗肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-禁忌证禁忌证 未纠正的全身出血性疾病未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者未控制的糖尿病和高血压者 盆腔游走肾或重度肾下垂者盆腔游走肾或重度肾下垂者 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术位等体位手术 服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，周，复查凝血功能正常才可以进行手术复查凝血功能正常才可以进行手术 尿石症诊疗指南尿石症诊疗指南肾结石的治疗肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术-治疗方案和原则治疗方案和原则 经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道道PNL 开展手术早期宜选择简单病例开展手术早期宜选择简单病例