1、中国后循环缺血中国后循环缺血 专家共识解读专家共识解读 中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识组 中国后循环缺血专家共识 后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。椎动脉椎动脉直径3-5mm,15%人群一支直径小于2mm.不对称常见,50%左侧为主,25%右侧为主,25%双侧对称 后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史 关于TIA的机制 血管痉挛 微栓子栓塞 血管狭窄(颈动
2、脉系统)临床表现波动,易后继梗死 推测供血动脉狭窄/阻断,依靠侧支循环 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史 新概念(1950s)颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)可见经典的VBI概念有两个含义:临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力学 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 后循环缺血的认识历史后循环缺血的
3、认识历史 70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处臵不规范 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况 PCI的最主要机制是栓塞 无论是临床或辅助检查都无
4、法可靠地界定即非正常又非缺血的状态 虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI 后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.Classification of cerebrovascular disease III.Stroke1990;21:637 676)国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年,Capla
5、n建议统称后循环缺血(PCI)我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 中国后循环缺血专家共识 后循环缺血的发病机制后循环缺血的发病机制 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：血栓形成,动脉源性栓塞;大动脉狭窄和闭塞引起低灌注较少。栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。穿支小动脉病变
6、，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 中国后循环缺血专家共识 美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC(NEMC-PCR)PCR)CaplanCaplan等等 (stroke 2000)(stroke 2000)1981986 6-19971997年年,407,407例患者例患者,其中其中80%80%接受接受MRIMRI检查检查;全部全部接受接受MRAMRA或或TCDTCD或其他血管造影检查或其他血管造影检查 结果结果:347347例例(85.3%)(85.3%)
7、的梗死部位可以确定的梗死部位可以确定,余下为余下为TIATIA或临床或临床/影影像皆不能确定者像皆不能确定者;梗死最常见部位在远端梗死最常见部位在远端;梗死最常见原因是栓塞梗死最常见原因是栓塞,小脑后下动脉和大脑后动脉梗死小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞最重要病因是心源性栓塞 频率频率 包括近端 115 仅近端 63(18.2%)近端+52 近端+中部 12 近端+远端 31 近端+中部+远端 9 包括中部 111 仅中部 56(16.1%)中部+55 中部+远端 34 包括远端包括远端 216 仅远端 142(40.9%)远端+74 总计 347(100%)部位部位 中国后
8、循环缺血专家共识 卒中机制卒中机制 所有可能诊断所有可能诊断,频率频率 大血管病大血管病 132(32%)132(32%)132132141(32141(3235%)35%)栓塞栓塞 162(40%)162(40%)162162219(40219(4054%)54%)心源性心源性 99(24%)99(24%)9999134(24134(2433%)33%)动脉源性动脉源性 55(14%)55(14%)555574(1474(1418%)18%)心源性心源性+动脉源性动脉源性 8(2%)8(2%)8 811(211(23%)3%)穿支动脉病穿支动脉病 58(14%)58(14%)585868(1
9、468(1417%)17%)偏头痛偏头痛 13(3%)13(3%)131318(318(34%)4%)其他其他 42(10%)42(10%)424255(1055(1014%)14%)总计总计 407(100%)407(100%)407(100%)407(100%)单个最可能诊断单个最可能诊断,频率频率 407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断 中国后循环缺血专家共识 部位部位 频率频率 包括近端包括近端 5151 仅近端仅近端 26(16.7%)26(16.7%)近端近端+2525 近端近端+中部中部 1(0.6%)1(0.6%)近端近端+远端远端 20(12.8%)20(12.8%)
10、近端近端+中部中部+远端远端 4(2.6%)4(2.6%)包括中部包括中部 2727 仅中部仅中部 9(5.8%)9(5.8%)中部中部+1818 中部中部+远端远端 13(8.3%)13(8.3%)包括远端包括远端 120120 仅远端仅远端 83(53.2%)83(53.2%)远端远端+3737 总总 156(100%)156(100%)156156例脑栓塞患者的梗死部位分析例脑栓塞患者的梗死部位分析 中国后循环缺血专家共识 椎基底动脉系统椎基底动脉系统不同部位卒中的不同部位卒中的发病机制发病机制:A A 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 D D 动脉夹层动脉夹层 E E 栓塞栓塞 中国后循环缺血
11、专家共识 后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等 后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 中国后循环缺血专家共识 NEMCNEMC-PCR 87PCR 87例基底动脉阻断患者的危险因素例基底动脉阻断患者的危险因素分析分析 BABA病变病变 广泛后循环病变广泛后循环病变 BABA栓塞栓塞 总体总体 (n=39)(n=39)(n=36)(n=36)(n=12)(n=12)(N=8
12、7)(N=87)年龄年龄,岁岁(m(m SD(SD(范围范围)60.4 60.4 17.7 66.1 17.7 66.1 10.4 49.3 10.4 49.3 27.4 27.4 61.2 61.2 17.517.5 性别性别 男性男性 29 29 23 23 7 7 5959 女性女性 10 10 13 13 5 5 2828 危险因素危险因素 高血压高血压 25(64.1)27(75.0)25(64.1)27(75.0)6(54.5)6(54.5)58(66.7)58(66.7)糖尿病糖尿病 13(33.3)14(38.9)13(33.3)14(38.9)0 0 27(31.0)27(3
13、1.0)吸烟吸烟 16(41.0)7(19.4)16(41.0)7(19.4)3(27.3)3(27.3)26(29.9)26(29.9)高脂血症高脂血症 18(46.2)14(36.1)18(46.2)14(36.1)2(18.2)2(18.2)33(37.9)33(37.9)口服避孕药口服避孕药 0 0 0 0 2(40.0)2(40.0)2(7.1)2(7.1)CADCAD 10(25.6)17(47.2)10(25.6)17(47.2)2(18.2)2(18.2)29(33.3)29(33.3)PVD PVD 8(20.5)8(20.5)7(19.4)7(19.4)1(9.1)1(9.
14、1)16(18.4)16(18.4)卒中史卒中史 11(28.2)11(30.6)11(28.2)11(30.6)2(18.2)2(18.2)24(27.6)24(27.6)无危险因素无危险因素 5(12.8)5(12.8)1(2.8)1(2.8)3(27.3)3(27.3)9(10.3)9(10.3)中国后循环缺血专家共识 我科我科216216例例MRIMRI明确的明确的PCIPCI患者的危险因素分析患者的危险因素分析 (与与NEMCNEMC-PCIRPCIR资料对比资料对比)年龄年龄,岁岁(m(m SD(SD(范围范围)69.3 69.3 11.311.3 61.2 61.2 17.517
15、.5 性别性别 男性男性 67.567.5 67.867.8 危险因素危险因素%高血压高血压 76.976.9 66.766.7 糖尿病糖尿病 36.636.6 31.031.0 吸烟吸烟 18.5 18.5 29.929.9 高脂血症高脂血症 30.1 30.1 37.937.9 口服避孕药口服避孕药 -7.17.1 CADCAD 22.2 22.2 33.333.3 PVD PVD -18.418.4 卒中史卒中史 26.026.0 27.627.6 无危险因素无危险因素 -10.310.3 中国后循环缺血专家共识 腔隙梗死组与非腔隙梗死组危险因素对比腔隙梗死组与非腔隙梗死组危险因素对比
16、项目 腔梗组 非腔梗病灶组 P值 病例数 110 106 年龄（岁，mean+SD）69.9510.486 68.6712.014.497 男性比%64.5 64.2.952 项目 腔梗组 其他病灶组 P值 吸烟史%19.1 17.9.825 饮酒史%12.7 16.0.488 高血压史%79.1 74.5.427 糖尿病史%36.4 36.8.948 高血脂史%25.5 34.9.130 心脏疾病史%23.6 20.8.611 既往卒中史既往卒中史%35.5 17.0.002 中国后循环缺血专家共识 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 传统的临床思维:以经验和实验假设为指导 现代的临床思维:以临床证据为指导 后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 中国后循环缺血专家共识 血流速度快血流速度快=VBIVBI TCD 头晕头晕/眩晕眩晕 X片片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设 骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病 中国后循环缺血专家共识 质质 疑疑 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 颈椎骨质增生=老化颈椎病