1、无创通气的临床应用 定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气。无创通气的类型 正压通气 经鼻(面)罩压力控制、容量控制、压力支持通气等 负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩 实施的无创正压机械通气 无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创呼吸机与有创呼吸机的区别 无创呼吸机
2、 高流量低压力，漏气补偿能力较好 监测报警系统简单 通气模式少 多无空-氧混合器 常为单管路 有创呼吸机 低流量高压力，漏气补偿能力较差 监测报警系统完善 通气模式多 多有空-氧混合器 常为双管路 创伤性 病人依从性差 高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎 并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等 医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作 呼吸机依赖 费用昂贵 有创通气所面临的挑战 无创通气对机械通气治疗的影响 机械通气治疗地点的变化 从ICU扩展至普通病房 机械通气治疗时机的变化 正压通气更早期介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳 轻中度呼衰 NIPPV:临床效果 NIP
3、PVNIPPV治疗目的：治疗目的：无创通气的模式及参数 双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressureBilevel positive airway pressure，BiPAPBiPAP）IPAPIPAP：吸气相正压吸气相正压 EPAPEPAP：呼气相正压呼气相正压 BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEP PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。PSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气
4、时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。支持压力与潮气量 750 850 1000 PS=+6 PS=+12 PS=+9 持续正压通气（持续正压通气（CPAPCPAP）：）：是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP时的BiPAP 没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量 自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEP 主要用于睡眠呼吸暂停的病人。auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP
5、的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。无创通气的实无创通气的实施标准与适应施标准与适应证证 行无创通气的基本条件 1)神志清楚，合作治疗 2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定 4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤 5)合适的鼻/面罩 无创通气的适应证 1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、各种呼衰拒绝有创通气者 5、无禁忌证者 1)呼吸心跳停止 2)自主呼吸微弱、昏迷 3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳 4)
6、面部创伤/术后/畸形 5)误吸的可能性极高 6)不合作 无创通气的禁忌症 绝对禁忌症 1)严重低氧血症（PO2 45mmHg）2)严重酸中毒（PH 7.20）3)气道分泌物多/排痰障碍 4)严重感染 5)极度紧张 6)严重肥胖 7)上气道机械性阻塞 无创通气的禁忌症 相对禁忌症 行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。无创呼吸机无创呼吸机操作技巧操作技巧 无创通气的应用 经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”（一）充分了解和熟悉机器（一）充分了解和熟悉机
7、器 了解和熟悉机器原理及操作 无创通气治疗预案 强烈建议医务人员亲自体会（二）选 择 合 适 的 病 人 适合行NIPPV的患者 可以尝试NIPPV的患者 不宜行NIPPV的患者 正确选择病人正确选择病人 早期发现患者辅助通气的潜在需求 神志清楚，能够配合的患者 痰量不多，可自主有效咯痰患者 血流动力学稳定 掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征（三）NIPPV的操作-要点 与患者充分交流与患者充分交流 适应性连机适应性连机 参数调节参数调节 监测监测 NIPPV的操作-与患者充分交流与患者充分交流 讲明接受讲明接受NIPPV的必要性的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、
8、紧张）叫患者平静放松呼吸叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸鼻罩时要闭口呼吸 行行NIPPV后可能出现的问题及相应措施后可能出现的问题及相应措施 漏气漏气、压迫疼痛压迫疼痛等，解释等，解释漏气口漏气口的作用的作用 尽可能长时间行尽可能长时间行NIPPV，不能因，不能因NIPPV而影响排痰而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会患者和家属如何迅速摘下面罩 耐心的病人辅导 1530分钟！NIPPV的操作-适应性连机 连机前准备连机前准备 体位：半卧位或坐位 检查呼吸机是否能正常运转 检查联接管，避免漏气 选择合适的鼻面罩#开机，初始初始通气参数的设置：E
9、PAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O 联接氧气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右 豪华型硅胶鼻罩 Contour Deluxe 可塑形硅胶鼻罩 Profile Lite 最小型硅胶鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask 全面罩 Total Face Mask 不同鼻（面）罩的特点 凝硅胶鼻梁垫 双层硅胶膜 特点：质量轻 不压迫鼻梁 罩壁柔软，密闭性好 自带漏气口 好处：避免鼻梁皮肤磨损 不必佩戴过紧 免接漏气接头，管道转动灵活 NIPPV的操作-参数调节 逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，不得超过30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平稳，
10、达到目标潮气量目标潮气量 逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大 低 高、逐步调节 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 调节EPAP 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 通气效果判断 NIPPV的操作-上机后的监测 通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40mmHg）出现呕吐、消化道出血 气道分泌物增多，引流困难 出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现 原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺
11、氧出现烦躁不安 中止无创通气的参考标准 呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重的常见原因的常见原因 精神紧张、恐惧 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 其它 解决方法：加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参数 EPAP过低 IPAP过低，使得监测到的潮气量过低 吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧源？分泌物？低氧血症改善不明显的常见原因 解决方法：适当提高EPAP水平，同时提高IPAP 提高吸入氧流量 延长吸气时间 调整其它治疗措施 IPAP过低，使得监测到的潮气量过低 死腔气量大 EPAP过低 吸气时间过低 分泌物？CO2潴留改善不明显的常见原因 解决方法：增大压差（增加IPAP)，增加潮气量 适当增大漏气量，增加死腔冲刷：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻面罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀 适当提高EPAP，抵消PEEPi 降低吸气时间 鼓励患者咳嗽排痰 无创通气总结 有创通气的补充 临床适应征非常广泛 特别适用于早期/慢性呼衰 早期介入辅助通气，使插管率明显降低 早期拔管成为现实，插管时间明显减少