1、第二章 脑卒中的二级预防 脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的功能障碍加重，并使死亡率大幅提升。-卒中复发往往发生在首次卒中发生后的早期，首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段；有研究因此将卒中早期复发的时限定义为初次发病后的90天内。所以在卒中首次发病后有 必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险和减轻残废率。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。这在中青年脑卒中患者(50岁)显得尤为重要。第一节 脑卒中复发的危险因素 卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干
2、预的危险因素两方面，可干预的危险因素又可分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等(详见脑血管病的一级预防)。第二节 脑卒中复发的二级预防措施 一、首次卒中发病机制的正确评估 了解首次卒中的病因学机制，对积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。我国缺血性卒中约占脑卒中总数的6070。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为四种类型：动脉硬化血栓形成性梗死型、心源性栓塞型、腔隙性梗死型和原 因不明型。腔隙性梗死型病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描(CT)检查结果可以为阴性或可见直径15mm的小梗死灶，核磁共振(MRl)
3、检查亦可。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合症或共济失调性轻偏瘫：心源性栓塞型则由多种心脏源性疾病诱发：包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房黏液瘤等；至于非心源性梗死型主要原因往往是大动脉粥样硬化，伴发相应部位动脉狭窄：腔隙性卒中的患者常伴发糖尿病；如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对可能危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞则适宜应用小剂量阿斯匹林(抗血小板)加华法林(抗凝)；如果是其他亚型的缺血性卒中伴房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者必须承受不必要的风险。对于伴
4、有冠心病、高脂血症的患者还需加用他类药物调节血脂水平。新近的研究结果表明，他汀类药物还有稳 定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次出血性卒中的病因学机制则分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血广需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶5。故而在对患者实施干预措施前 需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。因此，对于已经发生卒中的患者，可考虑接受下列检查，以进一步明确首次卒中的发病机制：实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)，心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅核磁共振(MRl)、核磁共振血管造
5、影(MPA)、超声心动图、心脏Holt甚至 脑血管造影(DSA)、经颅多普勒超声(TCD)等，如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。建议：对已发生卒中者选择必要的影像或其他实验室检查以明确患者的卒中类型及相关危险因素。二、卒中后的血压管理 急性脑血管病无论是初次发作还是再次发作，高血压都被认为是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于160lOOmmHg使得卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。近来又有研究表明虽然急性脑血管病患者约80存在高血压，但在卒中发生后由于 脑血流自动调节作用，仅1/3，患者继续存在血压水平
6、的偏高。卒中后过度降压导致全脑低灌注、脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的基础。由此降压需平缓，所有患者均应在改变生活方式的基础上(限盐门氏脂饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，控制体重、增加活动强度，戒烟、限酒等)选择短效的血管扩张剂进行药物 治疗，除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg以上，每降低5mmHg，卒中再发风险降低15。大样本随机双盲对照研究：PROGRESS研究(培哚普利防止复发性卒中研究)的结果证实对于先前具有脑血誓病史或TIA史的 患者实施降压治疗可以减少卒中再发风险：联合应用血管紧张素转换酶抑制剂培
7、哚普利与利尿剂吲达帕胺较单独使用培哚普利有效，两者合用既安全又将最大限度地扩大降压效果；PROGRESS研究提供的数据表明；培哚普利与吲达帕胺的合用使舒张压平均降 低 12.3mmHg、收 缩 压 平 均 降 低5.OmmHg，明显高于单独 使用培哚普利的效果(舒张压平均降低4.9mmHg，收缩压平均降低2.8mmHg)，两者联用使卒中的复发率降低28(其中缺血性卒中发生率降低24，出血性卒中发生率降低50)、使主要冠状动脉事件的发生率降低26、使主要血 管 事 件 的 发 生 率 降 低 26 ；PROGRESS研究的结果还证实，采取降压治疗可以降低 发生痴呆与认知障碍的危险16；积极干预血
8、压可以作为卒中预防常规而重要的一项措施，特别是对于曾有过TIA史及相关脑血管病史的患者，不论之前存在或不存在高血压史、不论是何种族、不论是何年龄段，也不论前次卒中是缺血性或出血性，降压治疗都将同样安全有效；降压治疗应当在初次卒中急性期以后患 者临床症状稳定时开始。建议：(1)改变不良生活方式。(2)积极控制高血压，一般应联合使用二种或二种以上不同作用机制的降压药物，使患者血压降至14090mmHg，选用药物方法可参照“一级预防”节。(3)治疗应当于脑卒中急性期过后且 患者病情稳定时开始，将血压缓慢降至可耐受水平，最好降至正常水平，一般应于卒中后4周开始。三、干预血小板聚集 对于大多数缺血性卒中
9、后的患者，建议使用抗血小板药物干预血小板聚集。抗血小板药物主要有阿斯匹林、潘生丁和氯比格雷等。缺血性卒中初次发作后早期应用小剂量 阿斯匹林(50mg日)，能够显著降低卒中再发的风险8。对于那些应用阿斯匹林疗效不佳或者是因对该药过敏不能使用，或因消化道反应而不能耐受的患者，氯比格雷和潘生丁等都是有效的替代治疗药物。抵克立得常见副反应为腹泻、中性粒细胞减少以及血小板减少性紫癜。氯比格雷的副作用较抵克立得少，但氯比格雷的价格要高许多，现在有以氯比格雷替代抵克立得的趋势。阿司匹林与潘生丁虽然都属于抗血小板类药物，但它们具有不同的作用机制。阿司匹林主要通过抑制环氧化酶活性，减少血栓素A2(TXA2)的合
10、成从而抑制血小板的功能；而潘生丁则通过抑制环核苷磷酸二酯酶，限制腺苷的摄取、使局部cAMP 含量增加反馈抑制血小板活化。两者的联合应用能更安全有效地预防卒中的复发。阿司匹林与潘生丁的联合使用较单独使用其中任何一种制剂效果高出两倍以上且不增加如出血之类的药物副反应。一项欧洲卒中预防试验(ESPS-2，European Stroke Prevent ion Trial)结果提示，两者的联合应用与单独使用其 中一种药物的预防效果好。该小组是在调整两药的剂量及潘生丁剂型的基础上进行的，即用小剂量阿司匹林(25mg)+潘生丁缓释剂(200mg)，口服2次日。观察两药(复合制剂)联用时，对3个月内发生过脑
11、梗死或有短暂性脑缺血发作(TIA)病人的预防效果。从1989年到1995年历时6年，有13个国家参加的大样本(6602例)、多中心(59个医疗单位)、随机、双盲、安慰剂对照研究，观察在24个月内卒中的发生率。结果为两药联用组的卒中发生率在2年内比单用阿司匹林组或单用潘生丁缓释剂组分别要降低221和224。另外，抗血小板药物的应用，还需要根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况)做出合理的选择。建议：(1)小剂量阿司匹林(25mg)及潘生钉缓释剂(200mg)的复合制剂(片或胶囊)，1片或l粒胶囊，2次日。(2)单独应用阿司匹林的剂量为50-300mg日，潘生丁200-400mg日。四、抗凝治
12、疗 首次卒中后为防止血栓继续进展需要合理应用华法林等抗凝药物，这 要比单纯使用阿斯匹林等抗血小板类药物更加有效地防止卒中的复发。但使用抗凝剂有增加颅内出血等副反应的风险。因此在采取抗凝措施实施干预前要明确初次卒中发生的机制(见前述)，只有心电图等检查支持首次发作为房颤(特别是非瓣膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适宜于在早期使用阿斯匹林的同 时加用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前INR的推荐指标为2.03.0，这一强度的抗凝治疗对于卒中的预防既安全又有效。建议：(1)已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为24mg日，INR值应控制在2030之间。(2
13、)卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。五、其他心脏病的干预 除诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在趵心脏疾病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的最重 要的危险因素；对于既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死，应该维持心输出量，给予-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。建议：针对心脏疾病的病因积极处理原发疾病以降低卒中复发的风险。六、颈动脉狭窄的干预 有症状(TI
14、A或小卒中)的轻度狭窄者选择内科保守治疗。余参见脑血管病的一级预防和外科治疗章节。七、高半胱氨酸血症的干预 高(同型)半胱氨酸血症也是心脑血管疾病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼及增加了维生素的谷类食 物 来 保 证 达 到 叶 酸、VitB6以 及VitBl2的推荐需要量。国际上目前正在进行的VISP项目和VITATOPS项目旨在进一步评价应用叶酸(2mg)，维生素B6(25mg)和维生 素B12(500ug)预防脑卒中复发的效果。建议：(1)合理膳食(参见“一级预防”节)(2)、对高
15、半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg日、VitB630mg日、VitB12 500mg日。八、干预短暂性脑缺血发作(TIA)诊断为TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次 卒中后两周内发生，二次卒中可导致严重残疾。有数据显示发生TIA后发生卒中者10，死于卒中者约占16。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，这在中青年卒中患者显得尤为重要因此应积极去出包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过度饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项因素；一旦患者出现TIA时，应立即让其静卧，同时给予抗血小板药物治疗，如：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁缓释剂等口服，以防止TIA再发，并预防
16、其发生完全性卒中。不主张常规抗凝治疗TIA，但对于频繁发作、程度严重、发作症状逐次加重的TIA，特别是颈内动脉系统的TIA，抗凝药物较抗血小板药物治疗效果更好。建议：(1)积极寻找TIA的病因，控制相关的危险因素。(2)积极应用抗血小板治疗(阿司匹林+潘生丁缓释剂)，必要时可行抗凝治疗。九、卒中后血脂与血糖的管理 有研究表明血浆胆固醇水平高于240mgdl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发作后需要积极监控血脂水平，并进行饮食控制(如限制饱和脂肪酸及胆固醇的摄入)、进行有规律的体育锻炼、控制体重，采取药物干预措施使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生风险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。目前尚缺乏直接的数据证实他汀类 药物在干预卒中复发中所起的作用；正在开展的SPARCL研究(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol LevelS)旨在评估阿伐他汀80mgd对于降低卒中复发的保护作用。关于血糖水平的监测与调控，现有的研究尚存有争议；有研究认为血糖水平大于140mgdl的患者，卒中再发