1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识防控专家共识 目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考 为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识推出千锤百炼共识推出千锤百炼 32位国内知名专家共同发起，邀请全国位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参位专家参与与 历时历时
2、7个多月，召开了个多月，召开了12场专题讨论会场专题讨论会 中华医学杂志中华医学杂志 权威出版权威出版 卫生部行业基金卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用及应用支持支持 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验诊治与防控的宝贵经验 共识主要内容共识主要内容 一一 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 三三 感染
3、病原学诊断感染病原学诊断 四四 感染治疗感染治疗 1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择 4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗 共识主要内容共识主要内容(2)五五 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 1.1.肺炎肺炎 2.2.血流感染血流感染 3.3.颅内感染颅内感染 4.4.腹腔感染腹腔感染 5.5.泌尿系感染泌尿系感染 6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染 7.7.其他其他 六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控 概
4、述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 MDR Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）XDR Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)PDR Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDR PDR MDR 3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药 仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物 Matthew E.Falagas,et
5、al.CID 2008:46(1):1121-1122 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加 1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药
6、性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 47850 4.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未
7、发表)鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院长时间住院 入住监护室入住监护室 接受机械通气接受机械通气 侵入性操作侵入性操作 抗菌药物暴露抗菌药物暴露 严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102
8、030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%耐药状况耐药状况 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在5
9、0%以上以上 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达 AdeABC系统系统 beta-内酰胺酶内酰胺酶 ESBL AmpC MBLs CHDLs 氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶 喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrA beta-内酰胺：内酰胺：PBP2 氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶 酶酶 膜膜 靶位点靶位点 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 Karageorgopoul
10、os DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62 不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析
11、Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:196 70%57%混合感染混合感染 N=75例例 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 病原学诊断病原学诊断 采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染 临床微生物实验
12、室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低低 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行复杂性皮肤软组织感染：取
13、深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养培养 感染病原学诊断感染病原学诊断 将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌杆菌群和其他不动杆菌 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱力较弱 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要 目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和和MicroScan
14、WalkAway等等)鉴定不动杆菌鉴定不动杆菌 其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型型 2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 鲍曼不动杆菌药敏鲍曼不动杆菌药敏 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或纸片扩散法或MIC法法 对于对于XDRAB或或PDRAB菌株建议采
15、用菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考临床提供更有价值的用药参考 对于对于XDRAB或或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验验 鲍曼不动杆菌联合药敏鲍曼不动杆菌联合药敏 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用 K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大 Etest法可观察药物间是否有协同作用法可观察药物间是否有协同作用 联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或
16、多粘菌素E为基础的联为基础的联合合 感染治疗原则感染治疗原则 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 联合用药联合用药 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 疗程常需较长疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论理论制定合适的给药方案制定合适的给药方案 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清除率及肝功能情况作适当调整；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 不动杆菌感染的药物选择不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 多粘菌素多粘菌素 替加环素替加环素 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 其他其他 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 药物种类