1、全国基层医疗机构全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 培训项目 2009.4.成都 中性粒细胞缺乏患者中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗感染的诊疗 刘刘 霆霆 四川大学华西医院四川大学华西医院 概述概述 定义定义 白细胞减少症：白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平外周血白细胞计数持续低于正常水平 (成人4X109L)粒细胞减少症：粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低于2X109L 粒细胞缺乏症：粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于中性粒细胞绝对计数低于0.5X109L 病病 因因 生成障碍生成障碍 造血系统疾病造血系统疾病 恶性肿瘤放化疗后恶性肿瘤放化疗后
2、 化学毒物及药物化学毒物及药物 感染感染 粒细胞粒细胞 减少减少 破坏消耗过多破坏消耗过多 免疫性粒细胞减少免疫性粒细胞减少 严重感染严重感染 脾功能亢进脾功能亢进 中性粒细胞计数与感染风险中性粒细胞计数与感染风险 中性粒细胞中性粒细胞 感染风险感染风险 1X109L 不大 0.5X109L 很大 0.1109/L 极大 严重感染及血液感染风险大严重感染及血液感染风险大 粒细胞粒细胞下降速度下降速度与与粒缺持续时间粒缺持续时间对感染风险有重要影响对感染风险有重要影响 感染流行病学感染流行病学 细菌感染常见致病菌 革兰阴性（G）菌 革兰阳性（G）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮
3、葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测(2006年年)-菌种分布菌种分布 100.0 34468 合计合计 其中其中2005年流感嗜血杆菌年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加！年均有增加！1.35 467 奇异变形杆菌 1.77 609 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 0.77 217 草绿色链球菌 3.21 1105 肠杆菌属 1.88 596 肺炎链球菌肺炎链球菌 3.50 1207 嗜麦芽窄食单胞菌 2.07 599 溶血性链球菌溶血性链球菌 8.7
4、8 3026 不动杆菌属 7.72 1334 肠球菌属 10.23 3526 克雷伯菌属 9.30 1835 金葡菌 14.03 4837 铜绿假单胞菌 10.30 2721 凝固酶阴性葡萄球菌 17.91 6172 大肠埃希菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 株数 细菌 株数 细菌 卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布革兰阴性杆菌菌种分布 2006-2007年度报告年度报告 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布 感染流行病学
5、感染流行病学 近年G菌的感染率及死亡率下降，而G菌的感染率上升 侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌 病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见 其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群 症状及体征症状及体征 白细胞减少症白细胞减少症 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 起病起病 缓慢缓慢 迅速迅速 乏力乏力 轻或无轻或无 明显明显 发热发热 少见少见 常见常见 咽痛咽痛 少见少见 常见常见 严重感染严重感染 少见少见 常见常见 影像学检查影像学检查 粒缺患者常见肺部感染粒缺患者常见肺部感染 怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者怀疑感染但未发现明确感
6、染灶的粒缺患者应应常规早期进行常规早期进行并并定期复查定期复查胸部胸部CT 早期肺部感染者早期肺部感染者高分辨高分辨CT对检出微小病灶对检出微小病灶很重要很重要 对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。检查。实验室诊断实验室诊断 病原学检查病原学检查 抗感染抗感染治疗前治疗前及及病程中病程中应应反复反复采集血液、痰液、采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养本进行培养 血培养标本应血培养标本应每日至少每日至少2次次，连续，连续23天，成人天，成人每次每次10ml20ml，以提高培养阳性率，以提高
7、培养阳性率 有静脉导管者需有静脉导管者需同时同时从从外周静脉外周静脉和和静脉导管静脉导管分别分别采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附物送检导管尖端及表面粘附物送检 肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断有助于明确诊断 实验室诊断实验室诊断 血常规血常规 -白细胞计数减少白细胞计数减少 -中性粒细胞绝对计数减少中性粒细胞绝对计数减少 -分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见 核固缩、空泡及毒性颗粒核固缩、空泡及毒性颗粒 实验室诊断
8、实验室诊断 骨髓检查骨髓检查 -各阶段粒细胞明显减少各阶段粒细胞明显减少 -单纯粒细胞减少缺乏者红系及巨核系正常单纯粒细胞减少缺乏者红系及巨核系正常 -其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为 相应的骨髓像相应的骨髓像 鉴别诊断鉴别诊断 粒细胞减少缺乏的鉴别诊断粒细胞减少缺乏的鉴别诊断 -详细询问病史及体检详细询问病史及体检 -血常规及分类血常规及分类 -骨髓检查骨髓检查 -其它相关检查其它相关检查 -综合以上结果进行鉴别诊断综合以上结果进行鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 感染的鉴别诊断感染的鉴别诊断 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 病原学检查病原学
9、检查 对前期治疗的反应对前期治疗的反应 注意鉴别发热是否由于非感染因素所致，注意鉴别发热是否由于非感染因素所致，尤其在经验性抗感染治疗无效时尤其在经验性抗感染治疗无效时 鉴别诊断鉴别诊断 细菌感染细菌感染 -最常见最常见 -口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵 门户门户 -感染初起时多数仅表现为寒颤发热感染初起时多数仅表现为寒颤发热 -影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断 -应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素 后，局灶性感染，全身状况极差者）后，局灶性感
10、染，全身状况极差者）鉴别诊断鉴别诊断 真菌感染真菌感染 -常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者 -念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属 -粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者 应高度警惕真菌感染应高度警惕真菌感染 鉴别诊断鉴别诊断 病毒感染病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常见粒缺合并免疫缺陷者常见 -常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒 和巨细胞病毒等和巨细胞病毒等 其它其它 -结核杆菌感染的发生率近年来有所上升结核杆菌感染的发生率近年来
11、有所上升 治疗治疗 去除病因去除病因 -停用可引起粒细胞减少的药物停用可引起粒细胞减少的药物 -积极治疗原发病积极治疗原发病 -控制感染控制感染 刺激粒细胞恢复刺激粒细胞恢复 -重组人粒系粒重组人粒系粒-单系集落刺激因子（单系集落刺激因子（G-CSFGM-CSF）支持治疗支持治疗 -大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 -成分输血及营养支持成分输血及营养支持 *危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞（供体G-CSF/GM-CSF动员）治治 疗疗 抗感染治疗抗感染治疗 （一）经验性治疗（一）经验性治疗 1.首次发热的治疗首次发热的治疗 -寻找发热原因寻找发热原因 -
12、经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 治治 疗疗 经验性治疗的抗生素选择原则经验性治疗的抗生素选择原则 -根据本地区近年院内感染根据本地区近年院内感染常见细菌常见细菌及其及其药药 敏情况敏情况 -最好选择最好选择最近一月内最近一月内未曾使用过的抗生素未曾使用过的抗生素 -选择具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素抗生素作作 为核心药物为核心药物 2006-2007年度年度 卫生部全国细菌耐药监测结果卫生部全国细菌耐药监测结果 全国革兰阴性杆菌耐药情况报告 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%)亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西
13、林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%)亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%)亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率(%)亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦
14、哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 治治 疗疗 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 头孢吡肟头孢吡肟 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 氨基氨基 糖甙糖甙 万古万古霉素霉素 联合治疗联合治疗 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 单药治疗单药治疗 经验性治疗的可选药物经验性治疗的可选药物 起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤广的抗菌谱以
15、保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用“重锤重锤猛击猛击”原则，即早期应用强有力广谱抗生素，原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱.重锤猛击重锤猛击!(Hitting Hard)(Hitting Hard)粒缺经验治疗的方法粒缺经验治疗的方法 降阶梯治疗降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)第第1 1阶段阶段 应用广谱抗生素改善预后应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器降低死亡率
16、，预防器官功能障碍，缩短住院时间官功能障碍，缩短住院时间)第第2 2阶段阶段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比 粒缺经验治疗的方法粒缺经验治疗的方法 治治 疗疗 首次治疗选择万古霉素？首次治疗选择万古霉素？选择选择万古霉素？万古霉素？-近年MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感 染率上升 -提高治疗成功率 -减少死亡率 不选择不选择万古霉素？万古霉素？-G菌感染进展相对缓慢菌感染进展相对缓慢 -减少万古霉素耐药减少万古霉素耐药 -节省治疗费用节省治疗费用 治治 疗疗 区别对待法区别对待法 -临床高度怀疑临床高度怀疑G菌感染菌感染 -导管源性感染导管源性感染 -病情危重者病情危重者(有血液动力学障碍有血液动力学障碍)-MRSA感染率较高的单位感染率较高的单位 以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初 始治疗始治疗48小时无效后或培养结果阳性时再加用小时无效后或培养结果阳性时再加用 万古霉素万古霉素 治治 疗疗 耐万古霉素菌株感染的治疗耐万古霉素菌株感染的治疗 利奈唑胺：一种合成、全新类别的噁唑