1、中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 哈尔滨医科大学第二临床医学院哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室神经病学教研室 概概 述述 概念 脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为特征 的一组疾病。特征性病理变化：神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累。髓髓 鞘鞘 构构 成成 是紧裹在有髓鞘神经轴突外面的脂质细胞膜。它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成:中枢神经系统-少突胶质细胞 周围神经系统-雪旺氏细胞 脱髓鞘的病理标准脱髓鞘的病理标准 神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶 病损分布于CNS白质，小静脉周围炎细胞浸润 神经细胞、轴突及支持组织结构完整 见
2、下图 小脑及桥脑脱髓鞘病灶小脑及桥脑脱髓鞘病灶 桥脑脱髓鞘病灶桥脑脱髓鞘病灶 临床常见脱髓鞘疾病临床常见脱髓鞘疾病 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)和急性出血性白 质脑病(acute hemorrhage leukoencephalitis,AHLE)多发性硬化症(multiple sclerosis,MS)及 其亚型视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,Devic diseases)家族遗传性疾病家族遗传性疾病 脑白质营养不良特点：1.婴儿和儿童期发病 2.进行性病程 3.多有家族史 4.具有共同的病理
3、特点：白质髓鞘缺如 多发性硬化症多发性硬化症(MS)(MS)一、概念 是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。病灶部位及时间上的多发性。多数均以反复多次发作与缓解的病程。具有免疫易感性、年轻人多见。二、病因学及发病机制二、病因学及发病机制 1、病毒感染及自身免疫反应：麻疹病毒、人类噬T淋巴细胞病毒(HTLV-I)分子模拟、细胞免疫、体液免疫(1,2,3)。2、遗传因素 3、环境因素 三、流行病学三、流行病学 MS发病率与纬度有关，纬度越高离赤道越远，发病率越高(见地理分布图)15岁以前与某种外界环境接触在MS发病中可能起重要作用 遗传因素在MS易感方面起重要作用 MS与第6
4、对染色体HLA-DR位点相关，HLA-DR2表达最强，其次为-DR3、B7、A3。四、病四、病 理理 特特 征：征：CNS白质内多发性脱髓鞘斑块。部部 位：位：脑室周围的白质、视神经、脊髓的白 质、脑干和小脑。急急 性性 期期:充血、水肿、炎性脱髓鞘、血管周围 Lc浸润。恢恢 复复 期期:星状细胞增生、胶质斑痕形成。中国、日本等东方人视神经和脊髓受累较多见，病灶中的软化、坏死较多见。视神经脊髓炎又称Devic病,为多发性硬化的一个亚型。五、临床表现五、临床表现 1.1.一般表现一般表现 （1）发病年龄及性别：1050岁；男女比 1：1.51.9（2）起病形式及诱因：可急可缓；感冒、发热、感染
5、、外伤、分娩、过劳及外伤等。（3）首发症状：脊髓性感觉障碍、视力障碍、步行困 难、肢体无力、复视、平衡障碍和共济失调等；（4）眼部症状：核间性眼肌麻痹(见图)为多发性 硬化的重要体征。“一个半综合症”、核间性眼肌 麻痹和眼震(见录像)高度提示MS。（6）其他颅神经受损：面神经多为中枢性；少数 为周围性，可有耳聋、眩晕等-脑干；构音障 碍-延髓、小脑。（7）共济失调：半数患者有，少部分有 Charcot 三主征。（8）感觉障碍：半数以上患者可有痛性强直性痉 挛发作或其他发作性症状（构音障碍、共济失 调、复视、三叉神经痛）；（9）括约肌障碍（10）极少数人可有癫痫发作、节段性感 觉障碍、肌萎缩、腱
6、反射消失等。精神症状：抑郁或欣快、记忆及障 碍等；MSMS与治疗有关的病程分类与治疗有关的病程分类 1、复发缓解（R-R）型 2、继发进展型 3、原发进展型 4、进展复发型 5、良性型 六、辅助检查六、辅助检查 1.脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度增 高，IgG指数增高，寡克隆抗体区带 阳性。MBP、PLP、MAG、MOG 抗体。2.诱发电位检查：VEP、BAEP、SEP等。3.脑 CT 4.磁共振检查：见图 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 1.临床诊断标准：（1）病史和神经系统检查表明中枢神经白质同时 存在两处以上病灶。（2）有缓解与复发，两次间隔至少1个月，每次 持续24小时以上；或慢
7、性进展起病至少6个月 以上。（3）起病年龄10 50岁，20 40岁多见。（4）排除其他疾病。具备以上四项可确诊。（1）（2）中缺一项者为可能是“多发性硬化”。仅一个好发部位，首次发病只能诊断为“临床可疑的多发性硬化”。Poser(1983)MS诊断标准诊断标准 1.临床确诊MS(CDMS)2.实验室检查支持确诊MS(LSDMS)3.临床可能MS(CPMS)4.实验室支持可能MS(LSPMS)多发硬化的诊断标准多发硬化的诊断标准 诊断诊断 发作次数发作次数 临床病灶数临床病灶数 亚临床证据亚临床证据 CSF OB/IgG 临床确诊（临床确诊（CDMS）2 2 2 1 及及 1 实验室支持确诊实
8、验室支持确诊(LSDMS）2 1 或或 1+1 2+1 1 及及 1+临床可能（临床可能（CPMS）2 1 1 2 1 1 及及 1 实验室支持可能实验室支持可能 2+OB/IgG代表电泳寡克隆区带阳性或代表电泳寡克隆区带阳性或IgG指数或指数或24h鞘内合成率升高鞘内合成率升高 鉴别诊断鉴别诊断 1.急性播散性脑脊髓炎 2.脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸形 3.颈椎病脊髓型 4.热带痉挛性截瘫 5.大脑淋巴瘤 八、治八、治 疗疗 目前尚无一种特效疗法，治疗的主要目的是：1.急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病情的进展。2.尽量预防能促发的外因，减少复发次数，延长缓解间歇期。3.预防并发症。
9、4.对症及支持疗法。（一）复发缓解型MS治疗：1、促皮质激素和皮质类固醇：甲强、强的 松、地塞米松；2、-干扰素；3、硫唑 嘌呤；4、免疫球蛋白（Ig）。（二）进展型MS治疗：1、氨甲蝶呤；2、环磷酰胺；3、环孢菌素A；4、血浆置换对爆发型有效。（三）对症治疗及预防感染避免疲劳：如过度劳 累、紧张、疫苗接种、妊娠、分娩等。预后分型预后分型 1、良性型 2、复发-缓解型 3、缓慢进展型 4、慢性进展型 视神经脊髓炎（视神经脊髓炎（NMONMO）1、概述：是视神经和脊髓同时受累的急性或 亚急性脱髓鞘疾病。2、病因及发病机制：与遗传素质和种族差异 有关。西方-脑干；东方-视神经和脊髓；25%MS突发
10、球后视神经炎；多方研究证实 白种人对MS易感；非白种人对NMO易感。3、病理：脱髓鞘、硬化斑、坏死，伴血 管周围炎细胞浸润。视神经、视交叉、胸颈段易受累。临床表现临床表现 1.年轻居多，2141岁。2.特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继 出现的ON。70%可在数日内有截瘫。3.急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，眼眶痛。4.脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散 性；特征为快速进展的双下肢瘫，感 觉脱失平面、括约肌障碍等，1/3病 人有Lhermitte征、根痛。一、辅助检查一、辅助检查 1、CSF细胞数增加，73%单相、82%复发。2、复发病人脊髓MRI88%出现纵向融合超过 数个节段，钆
11、强化和肿胀常见(见图)。颈髓脱髓鞘颈髓脱髓鞘 视神经炎视神经炎 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、单纯球后神经炎 2、MS表现为NMO临床模式。3、亚急性视神经病 三、治疗三、治疗 大剂量甲强冲击疗法 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM)(ADEM)1、概述：是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性炎 症性疾病。（感染出疹或疫苗接种）爆发型：急性出血性白质脑炎（AHL）2、病因及发病机制：病毒感染，脑组织+FAC可诱 发EAE，认为ADEM是急性MS，或其变异型。3、病理：脑和脊髓多数脱髓鞘病灶，小静脉周围 炎性反应，形成血管袖套。临床表现临床表现 1、前驱症状 2、脑实质损害（脑炎型）3、脑膜受累（脑膜炎型）4、脊髓炎型 一、实验室检查一、实验室检查 1.WBC增高；CSF压力增高或正常，Pr轻度 增高，IgG为主，可有OB；2.EEG多有广泛异常；3.头CT多有皮层下白质弥散多灶性低密度 区；MRI脑、脊髓白质内多发T1、T2异常 信号。二、诊断及鉴别诊断：二、诊断及鉴别诊断：乙脑及单疱病脑 三、治疗：三、治疗：大量皮质类固醇冲击疗法 其它脱髓鞘疾病有：弥漫性硬化 同心圆性硬化 脑桥中央髓鞘溶解