1、中毒性休克综合征中毒性休克综合征 蚌埠市第三人民医院ICU 休克的概念休克的概念 休克休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而征。因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。死亡率较高。休克的发病机制
2、休克的发病机制 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 正常血液循环的条件 休克的三个始动环节休克的三个始动环节 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍 血管容量血管容量 休休 克克 MeilMeil等根据血流动力学提出新的等根据血流动力学提出新的分类分类:心源性休克：心源性休克：心肌梗死、心力衰竭 梗阻性休克梗阻性休克：心包填塞心包填塞、肺梗塞肺梗塞（巨大巨大）低容量性休克低容量性休克：失液失液、失血失血 分布性休克分布性休克：感染感染、过敏过敏、中毒中毒 全身性炎症反应综合症（SIRS)1.发热（口表体温38）或低体温（36）；2.呼吸急促（24次/分）3
3、.心动过速（心率90次/分）4.白细胞增高（12.0109/L）,或 白细胞（4.0109/L），干状10%；符合2条称SIRS 有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)：怀疑或证实微生物病因的SIRS 严重脓毒症 1个或以上器官功能障碍的脓毒症例如 1.循环血管：动脉血压90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持 2.肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对 26.4umol/l较基础值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上 呼吸：PaO2/FiO2250 脓毒症休克（感染性休克）脓毒症休克（感染性休克）septic shock 脓毒症在已有足量
4、液体补充情况下，仍出现顽固低血压状态，并随之出现组织器官灌注异常。感染性休克是微生物因子与宿主防御机制间 相互作用的结果，因此微生物的毒力和数量 以及机体的内环境与应答是决定休克发生发 展的重要因素。病原学病原学 致病菌 革兰阴性细菌 冷休克 肠杆菌科细菌；绿脓杆菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌 暖休克 葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽孢杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休克。易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)等。宿主因素 多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复
5、较差者尤为易感。原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤；器官移植；长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂；广谱抗菌药物；应用留置静脉导管(或导尿管)；免疫防御功能低下者，继发细菌感染；特殊类型的感染性休克特殊类型的感染性休克 中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)由非侵袭性金葡菌的外毒素引起的一种特殊类型的休克综合征。与噬菌体1组金葡菌产生的中毒性休克毒素(TSST-1)（肠毒素F,SEF和致热原性外毒素,PEC)有关。可从阴道、宫颈、或局部感染处分离出金葡菌，但血培养则常阴性。定义定义 中毒性休克综合症（Toxic shock syndrome
6、TSS）是一种严重的、可威胁生命的，但不多发的细菌性感染，它是由细菌（主要是金黄色葡萄球菌和链球菌）所释放的毒素而引起，以休克和多脏器功能衰竭为特征的急性疾病。概述概述 中毒性休克综合征(Toxic Shock Syndrome，TSS)是一类起病急骤、进展迅速的严重感染性疾病，以发热、皮疹、病后脱皮和脱屑、低血压及三个以上器官功能受损为特征，并伴有较高的死亡率。它可由多种致病菌、病毒引起，但绝大多数是由金黄色葡萄球菌和A族链球菌(GAS)引起。根据致病菌的不同，由金葡菌所致的称为TSS；由GAS所致的称为链球菌中毒休克综合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的称“类TSS”(Toxic S
7、hock Like Syndrome，TSLS)。本病自1978年Todd等首次报道以来虽已被多数学者认可，但国内TSS的病例报道较少。流行病学流行病学 对TSS的认识始于1978年，当时Tedd等报道了7例817岁的患者突然出现发热、呕吐、腹泻、全身皮疹、草莓舌和低血压等症状，他们首次将以上述症状为特征性表现的疾病命名为“TSS”。从其中5例的鼻咽、阴道或局部脓肿中分离到金葡菌，因而推测TSS是由金葡菌产生的毒素所致。后来，这些症候群更多地见于在月经期使用卫生棉塞的妇女，因而提出了月经相关性TSS和非月经相关性TSS的概念。流行病学流行病学 如果症状出现在月经开始或结束的3天内被认为是月经相
8、关性TSS，而症状发生在外科手术或产后、流产后及其它情况时被认为是非月经相关性TSS。流行病学流行病学 近年TSS流行病学的一个重要的改变是非月经相关性TSS日益增多，尤其是外科、产科及整形美容手术后的病例已明显增加、其病死率居高不下的原因在于：(1)可能此病多发生于老年人、儿童或既往健康状况较差者；(2)诊断或报告的偏差导致对严重的TSS过分敏感；(3)医务人员对此病认识不够而延误治疗；(4)手术后TSS没有明确的症状或体征，导致延误诊断。流行病学流行病学 流行病学和临床研究显示，GAS感染正在逐渐增多。在美国，每年约发生10000l5000例侵袭性GAS感染，导致2000人死亡。Steve
9、ns等认为，80年代后期重新增多的GAS感染可能是由毒力增强的GAS菌株引起。由于GAS能分泌五种不同的致热性外毒素，而其中的某些毒素可以通过噬菌体的吞噬、转化，传到其它GAS菌株，因此可增强其致病能力。流行病学流行病学 风险因素包括：近期的月经，近期使用了屏障避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和长效阴道塞），近期的皮肤刀割伤及感染，最近分娩，近期与病死猪密切接触史，近期手术和最近金黄色葡萄球菌和链球菌感染史。病原学病原学 金黄色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上认为是由金葡菌产生中毒性休克综合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也称
10、金葡葡致热性外毒素C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金葡菌肠毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡菌入侵宿主的部位丰要是阴道、鼻腔及其它辅料填塞的部位等，其产生毒素与宿主因素有关，金葡菌产生TSST-l需O2和CO2，适宜的pH值(一般为7)，营养物质(如积血)及低镁环境(镁离子对金葡菌产生毒素具有抑制作用)等。病原学病原学 A组链球菌：能引起TSS的链球菌绝大多是GAS，GAS有M、T、R和S 4种表面蛋白质抗原，按M抗原的不同，GAS可分80多个型，其中M1、M3型最多见，尤其是T1M1型与TSS的发生有关。M抗原与GAS的致病力有关
11、，M抗原能降低人多聚核细胞对链球菌的清除作用，相反，抗M型抗体能提高这种吞噬作用。与STSS相关的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和SPE-F。一般认为，M1蛋白和SPE-A阳性的GAS有极强的侵袭力。病原学病原学 A、B型流感病毒、B组、C组、G组链球菌都有引起TSS的报道。发病机制与病理变化发病机制与病理变化 TSS被认为是一种超抗原介导的疾病，这种超抗原是一组能够激活免疫系统的蛋白质。在递呈给T细胞之前，它们不能在抗原递呈细胞中接受处理，而是直接与主要组织相容性复合物类分子相结合，触发大量T细胞的激活。整个T细胞群的5%-30%将被激活，常规抗原只能激活0.01%-0.1%。超
12、级抗原导致大量的细胞因子的释放，特别是肿瘤坏死因子（TNF-），白细胞介素-1（IL-1）和IL-6。这些细胞因子与毛细血管的渗漏以及TSS的临床表现有关。发病机制与病理变化发病机制与病理变化 目前认为金葡菌产生的TSST-1或链球菌致热性外毒素等作为超抗原，刺激机体免疫系统，诱导T细胞亚群的分化、扩大失衡，使分泌炎性细胞因子的Thl明超过分泌调节性细胞因子的Th2，导致大量的炎性细胞因子释放是引起TSS的主要机制之一：TSST-I，M1，M1蛋白、SPEA、链球菌溶血素O(SLO)等超抗原通过巨噬细胞上主丰要组织相容性复合体(MHC)类分予递呈与CD4+T细胞抗原受体(TCR)V4 区结合，
13、激活T细胞、单核细胞及巨噬细胞分泌大量的细胞因子(如TNF-、IL-I、IL-6等)。发病机制与病理变化发病机制与病理变化 TSST-1能抑制单核-巨噬细胞凋亡、延长其分泌细胞因子(如TNF-、IL-6)的作用时间，也有助于TSS的发生。TSST-1还可通过：直接损害枯否细胞，抑制内毒素脱粒，使内毒索体内蓄积；增加毛细血管通透性；抑制B淋巴细胞，使特异性抗体生成减少等途径介导休克形成。链球菌外毒素等也可通过：抑制心肌；增加毛细血管通透性；扩张血管等机制直接介导休克形成。发病机制与病理变化发病机制与病理变化 TSS发生，发展及严重程度取决于宿主免疫系统与众多致病因子之间相互作用的结果，只有缺乏抗
14、热性外毒素抗体和抗M抗蛋白抗体才发展成TSS。临床表现临床表现 潜伏期多为23天，金葡菌和链球菌导致的TSS，临床表现大致相同。虽然临床表现具有一定的特征性，但病情轻重困个体差异而变化较大，除部分患者可有低热、乏力、肌痛、吐泻等症状外，一般起病急骤，病情危重。有资料表明，TSS患者81出现皮诊；41出现脱屑；88出现休克；85有高热，但病情危重者可体温不升；46有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激酶再升高；44发生肝脏损害：86发生肾脏损害；42发生凝血机制异常。临床表现临床表现 （1）感染症状：患者均有急起的发热，体温多在39左右。伴有发冷、寒战。同时可有头痛恶心、呕吐，腹痛，腹泻。链球菌引起者常有局
15、部突然出现剧烈疼痛，犹如胸膜炎、心肌梗死、急腹症等。部分患者可有嗜睡、昏迷等意识障碍。临床表现临床表现（2）低血压、休克：发热23天内即可出现低血压，成人收缩压小于12kPa，由卧位到坐位时收缩压下降大于等于2kPa，此时易出现直立性昏厥。如未及时纠正，可在数小时内发展为休克，持久的休克可导致弥漫性血管内凝血，代谢性酸中毒，急性肝、肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，低排高阻的血流动力学改变和心律失常等。临床表现临床表现（3）全身弥漫性皮肤和广泛的粘膜损害：许多患者在发热前即已有皮肤感染，如脓疱、红斑、蜂窝组织炎等。患者皮肤呈弥漫性潮红，散布着与毛囊一致的直径2mm左右、稍隆起的充血性
16、小丘疹，压之褪色。多见于面部、躯干、四肢末端，可累及下睃部、会阴部及股部。金葡菌毒素可引起日晒样或烫伤样皮疹，可全身性亦可局限性分布。临床表现临床表现（4）多系统脏器损害表现：由于金葡菌和链球菌的毒素的作用，可使TSS患者各系统脏器出现不同程度的中毒性损害。肝脏与消化系统恶心、呕吐，肝功能损害，肾脏与泌尿系统：血清肌酐和尿素氮升高，发生急性肾功能衰竭中枢神经系统：常见为神经错乱、焦虑不安、嗜睡等意识障碍，可有定向力及感觉减退部分患者出现昏迷。腰穿脑脊液检查除少数可见单核细胞轻度增加外，绝大多数均属正常。诊断标准诊断标准 只有当以下全部6项临床指标均具备时才可确诊1例TSS，而1例可疑病例必须具备6项中的5项：(1)发热；(2)皮疹；(3)低血压；(4)多系统障碍：至少包括下列中的3项：胃肠不适(如腹泻、呕吐)，肌肉疼痛，粘膜炎症(如阴道、口咽或结膜)，肾功能障碍，肝功能异常，血液中血小板含量低，神经系统问题(如丧失方向感、神志昏迷)；(5)发病12周后脱皮(典型部位是手掌或足跟)；(6)不支持其它诊断的证据(如非TSS感染的实验室化验阴性结果)。治疗方法治疗方法 （1）一般冶疗：严密观