1、心内科心内科 倪晓苏倪晓苏 一例主动脉夹层患者的一例主动脉夹层患者的 教学查房教学查房 病情简介病情简介 主要内容主要内容 查房的目标查房的目标 回顾主动脉夹层的相关知识回顾主动脉夹层的相关知识 主动脉夹层患者的护理诊断主动脉夹层患者的护理诊断 1 2 3 4 主动脉夹层患者的护理措施主动脉夹层患者的护理措施 5 查房的目标查房的目标 掌握主动脉夹层的概念、分型、临床表现掌握主动脉夹层的概念、分型、临床表现 了解主动脉夹层的病因、辅助检查了解主动脉夹层的病因、辅助检查 重点掌握主动脉夹层患者的护理重点掌握主动脉夹层患者的护理 概述概述 是最严重的心血管疾病之一，大多数患者在急性是最严重的心血管
2、疾病之一，大多数患者在急性期死亡，如不治疗，早期死亡率高达每小时期死亡，如不治疗，早期死亡率高达每小时1%1%，1 1周内死亡率在周内死亡率在60%60%-70%70%，3 3个月内死亡率达个月内死亡率达90%90%以上。以上。近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展，近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展，3 3个月个月内死亡率已降至内死亡率已降至25%25%35%35%，5 5年生存率可达年生存率可达50%50%以以上上.好发于好发于50507070岁的男性岁的男性,男女发病率之比为男女发病率之比为2 25:1.5:1.概念概念 病因及发病机制病因及发病机制 辅助检查辅助检查 分型分型 临床表现
3、临床表现 治疗要点治疗要点 概念概念 主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection，AD）是）是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，过去被称为主动脉壁中层而形成的血肿，过去被称为主动脉夹层瘤，现多改为主动脉夹层血肿，主动脉夹层瘤，现多改为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。病因及发病机制病因及发病机制 病因至今未明病因至今未明 80%有高血压史：血压的波动有高血压史：血压的波动 遗传性疾病（马凡氏综合征等）：动脉壁遗传性疾病（马凡氏综合征等）：动脉壁的缺陷，尤其中层的缺陷
4、的缺陷，尤其中层的缺陷 妊娠期（内分泌变化）妊娠期（内分泌变化）外伤外伤 辅助检查辅助检查 超声心动图：具有重要意义，特异性高超声心动图：具有重要意义，特异性高 CT或或MRI：确定分型和范围确定分型和范围 起自降主动脉并向起自降主动脉并向 远端延伸远端延伸 DeBakey分型分型 起自升主动脉并延至起自升主动脉并延至 降主动脉降主动脉 局限于升主动脉局限于升主动脉 临床表现临床表现 1.疼痛疼痛 性质：难以忍受的搏动样、撕裂样性质：难以忍受的搏动样、撕裂样 部位：前胸或胸背部、腹部部位：前胸或胸背部、腹部 如果疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；如果疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血
5、管腔，疼痛可骤然减轻血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。临床表现临床表现 2.血压及心率血压及心率 1/3患者出现休克外貌患者出现休克外貌 脉搏快弱脉搏快弱,心率增快心率增快,血压增高血压增高 血压和休克呈不平行关系血压和休克呈不平行关系 临床表现临床表现 3.神经症状：神经症状：偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、大小便障碍木、大小便障碍 临床表现临床表现 4.压迫症状：压迫症状：压迫腹腔动脉及肠系膜动脉：压迫腹腔动脉及肠系膜动脉：恶恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等 压迫颈交感神经：压迫颈交感神经：Horner综合征综合征 压迫喉反
6、神经压迫喉反神经:声嘶声嘶 治疗要点治疗要点 非手术治疗：非手术治疗：减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt)和和 外周动脉压外周动脉压 收缩压控制在收缩压控制在100-120mmHg、心率、心率60-70次次/分分 介入手术治疗：介入手术治疗：封闭主动脉近端撕裂的内膜破口封闭主动脉近端撕裂的内膜破口 隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔腔 促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用 DeBakey 型夹层腔内覆膜支架置入术前、术后对比显示，支架置入术后假腔内造影
7、剂消失 患者的一般资料患者的一般资料 姓名姓名:张克明张克明 性别性别:男性男性 年龄年龄:51:51岁岁 职业职业:工人工人 主诉：突发腰腹部疼痛主诉：突发腰腹部疼痛3 3小时小时 诊断：诊断：型主动脉夹层型主动脉夹层 心理状况：焦虑心理状况：焦虑 现病史：现病史：0808月月1313日患者在家中出现持续腰腹部疼痛，为撕裂样，无日患者在家中出现持续腰腹部疼痛，为撕裂样，无明显放射痛。明显放射痛。胸部胸部CTCT提示提示“DeBakey 型型主动脉夹层主动脉夹层”入院：入院：BP154/87mmHg HR72BP154/87mmHg HR72次次/分分 既往史：既往史：高血压病史高血压病史8
8、8年，最高年，最高160/100mmHg160/100mmHg，未服药，未服药 吸烟吸烟300300年支年支 患者治疗患者治疗 硝普钠（硝酸甘油），艾司洛尔静脉泵入硝普钠（硝酸甘油），艾司洛尔静脉泵入控制心率及血压，镇静止痛治疗控制心率及血压，镇静止痛治疗 08-21在全麻下行主动脉覆膜支架植入术在全麻下行主动脉覆膜支架植入术 08-24转普通病房，转普通病房，BP120/70mgHg,HR70次次/分分 护理诊断护理诊断 术前术前 1 1、舒适的改变、舒适的改变-腹痛腹痛 2 2、焦虑与恐惧：与突发腹痛有关、焦虑与恐惧：与突发腹痛有关 3 3、有猝死的危险、有猝死的危险 术后术后 1 1、有
9、感染发生的危险、有感染发生的危险 2 2、有切口血肿发生的危险、有切口血肿发生的危险 3 3、知识缺乏、知识缺乏 护理措施护理措施 术前术前 1.疼痛疼痛的观察和护理的观察和护理 2.血压血压及心率的观察和护理及心率的观察和护理 3.一般一般护理护理 术后术后 4.切口切口的护理的护理 5.肢体血供肢体血供的观察和护理的观察和护理 6.心理心理护理护理 7.出院出院指导指导 护理体检护理体检 患者目前存在护理问题？患者目前存在护理问题？下一步护理重点？下一步护理重点？提问提问 主动脉夹层的分型？主动脉夹层的分型？主动脉夹层血压、心率控制范围？主动脉夹层血压、心率控制范围？主动脉夹层介入术后护理
10、？主动脉夹层介入术后护理？课后思考课后思考 主动脉夹层患者为什么需测两侧血压？主动脉夹层患者为什么需测两侧血压？主动脉夹层主动脉夹层Standfort分型？分型？为什么只有为什么只有型主动脉夹层型主动脉夹层 可以行介入治疗？可以行介入治疗？1.疼痛的观察和护理 严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度 使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，注使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，注意有无降低血压和抑制呼吸等不良反应意有无降低血压和抑制呼吸等不良反应 注意鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、急注意鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛腹症等疼痛 2.血压及心率的观察和护理
11、24小时心电监测小时心电监测 降低血压过程中严密血压、降低血压过程中严密血压、心率、神志、心电图、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。尿量及疼痛等情况。3.一般护理 急性期患者入住急性期患者入住CCU 常规吸氧（升常规吸氧（升/分）分）严格卧床休息严格卧床休息 避免用力过度避免用力过度,保持大便通畅保持大便通畅 低盐低脂饮食低盐低脂饮食 4.切口的护理 手术切口通常在右侧股动脉手术切口通常在右侧股动脉 经外科缝合止血，加压包扎止血经外科缝合止血，加压包扎止血 观察有无渗血，血肿，皮下淤血观察有无渗血，血肿，皮下淤血 5.肢体血供的观察和护理 密切监测血压密切监测血压 注意左侧桡动脉及右侧足背动脉搏动情况注意左侧桡动脉及右侧足背动脉搏动情况 观察肢体末梢皮肤颜色及温度、湿度观察观察肢体末梢皮肤颜色及温度、湿度观察肢体有无肿胀肢体有无肿胀 注意询问患者的肢体有无麻木感等情况注意询问患者的肢体有无麻木感等情况 6.心理护理 心理状态：否认、焦虑、恐惧、依赖心理状态：否认、焦虑、恐惧、依赖 护理：增加病人安全感护理：增加病人安全感 允许病人表达情感允许病人表达情感 有效的解释有效的解释 家属的支持家属的支持 放松技术放松技术 7、出院指导 备血压计监测血压备血压计监测血压 按时服药按时服药 生活规律生活规律 情绪稳定情绪稳定 低盐低脂饮食低盐低脂饮食