1、全世界乙肝病毒感染的流行概况全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国HBV感染流行现状 我国是我国是HBV感染的感染的高流行区。高流行区。我国我国HBV感染率概况为：感染率概况为：抗抗HBc及或抗及或抗HBs阳性：阳性：60（不包括疫苗接种者）（不包括疫苗接种者）HBsAg携带者：携带者：7.18 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：2 非感染人群：非感染人群：26 资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床 乙肝传染源 各种急性、慢性乙肝病人以及HBV携带者均为传染源。HBV携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBe
2、Ag、HBV-DNA阳性者传染性强。传播途径 血液传播、血液传播、（输血、血制品、（输血、血制品、医疗器械等）医疗器械等）日常生活日常生活 （伤口、共用刀具、（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或消化道粘膜破损或溃疡等）溃疡等）母婴母婴 传播传播 性传播性传播 乙肝病毒的传播途径主要有乙肝病毒的传播途径主要有：传播途径 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微少，故仍以经血传播为主。二、基础知识概述 乙型肝炎病毒的结构 管型颗粒和小球形颗管型颗粒和小球形颗粒为空心包膜，不含粒为空心包膜，不含核酸，无感染性核酸，无感染性 小球形颗粒小球形颗粒 Danes 颗
3、粒颗粒 管形颗粒管形颗粒 LOREM IPSUM DOLOR HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即 Dane 颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括部分双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形成cccDNA，在肝细胞内长期存活。而目前的治疗手段尚无法清除cccDNA。乙肝病毒的结构 外膜外膜 核壳核壳 负链负链DNA 正链正链DNA H
4、BV在肝细胞内的复制在肝细胞内的复制 A(n)mRNA cccDNA HBsAg 包膜包膜 负负链链DNA 包包裹裹后后的的前前基基因因 mRNA 传染性传染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 传染性传染性HBV 病毒颗粒病毒颗粒 部分双链部分双链 DNA 逆转录酶逆转录酶 DNA 聚合酶聚合酶 肝肝 细细 胞胞 乙型肝炎的发病机理 乙肝病毒感染人体后乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存只是在肝细胞内生存、复制复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜其所复制的抗原表达在肝细胞膜上上，激发人体的免疫系统来辨认激发人体的免疫系统来辨认，并发生反
5、应并发生反应。如果机体的免疫功能健全如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染攻击已感染病毒的肝细胞并清除之病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝急性乙肝 如果机体的免疫功能被激活如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击胞反复攻击，但是又不能完全清除之但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝慢性乙肝 如果机体的免疫功能处于耐受状态如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感因此不攻击已感染病毒的肝细胞染病毒的肝细胞，病毒
6、与人体病毒与人体“和平共处和平共处”乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者 HBeAg anti-HBe HBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 HBV感染者的可能转归感染者的可能转归 13岁岁 25-30岁岁 42 5岁岁 免疫系统免疫系统 免疫系统免疫系统 免
7、疫功能低下免疫功能低下 慢性慢性 识别病毒识别病毒 清除病毒清除病毒 反复清除反复清除 乙肝乙肝 幼年幼年 感染感染 免疫功能正常免疫功能正常 肝纤维化肝纤维化 终生不识别终生不识别 病毒清除病毒清除 肝硬化肝硬化 失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 肝癌肝癌 终生携带终生携带 e抗原抗原/e抗体抗体 无症状无症状 血清转换血清转换 无体征无体征 产生产生s抗体抗体 HBV感染的转归 急性急性HBV感染感染 慢性慢性HBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10%肝硬化肝硬化 肝肝功能功能衰竭衰竭 肝细胞癌肝细胞癌 慢性慢性乙型乙型肝炎肝炎 5年发生率年发生率12%25%5年发生率年发生率5%15%
8、5年发生率年发生率20%23%肝肝移植移植 婴儿期感染婴儿期感染 85%95%三、血清学指标的临床意义 肝功能肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)乙肝病毒感染标志物乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 血清学标志血清学标志:（两对半）两对半）抗原抗原 抗体抗体 外膜外膜 HBsAg（PreS1）HBsAb 核壳分泌蛋白核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白核壳结构蛋白 HBcAb（IgM）肝组织病理学检查肝组织病理学检查 HBV感染者常规检查项目 HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs HBsAg：组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）
9、。外膜蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。HBsAg:只具有抗原性，无传染性 急性自限性HBV感染：感染HBV后12周（1112周）HBsAg出现，持续16周（20周）。HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低。HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs 抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期，约半数在HBsAg（）后数月才可检出。612个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。
10、部分人终身不产生抗HBs。阳性表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。HBV感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs 前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1）PreS1在HBV感染早期紧接着HBsAg出现，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。PreS1阳性是HBV存在和复制的标志，如果PreS1持续阳性，提示感染慢性化。抗PreS1是最早出现的抗体
11、，参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。HBV的抗原抗体系统：HBcAg和抗HBc HBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。几乎所有感染者抗HBc 阳性。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM早期抗体（1周6月），抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低
12、滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。HBV的抗原抗体系统：HBeAg和抗HBe HBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。在慢性HBV感染时，HBeAg是免疫耐受的调节因子，HBeAg持续存在，提示患者处于高感染低应答期。前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBe HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有10的病例发生自发血清转换。抗
13、HBe：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。HBV血清学检测的基本意义血清学检测的基本意义 项目项目 意义意义 HBsAg 标志标志HBV感染感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他病因重叠其他病因 抗抗-HBs 感
14、染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫的被动免疫 表示对HBV有免疫力 HBeAg 反映反映HBV复制复制，有病毒血症有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度血液有高传染性；与病变程度 并不一定相关并不一定相关，可作为HBV复制和传染性高的指标 抗抗-HBe ALT持续正常者表示持续正常者表示HBV低复制或不复制低复制或不复制，血液血液 低传染性；低传染性；ALT波动者表示波动者表示HBV可能有可能有pC/ntG1896A或或Bcp 变异变异，病变可轻可重病变可轻可重，表示HBV仍有复制 抗抗-HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染低滴度表示过去
15、感染；高滴度表示现行感染；感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性 抗-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现 低滴度抗-HBc IgM阳性，提示HBV复制 。来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床 不典型的血清学表现1 单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc 单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。不典型的血清学表现2 在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。两者
16、共存可能由于：低滴度假阳性反应；最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。HBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合 不典型的血清学表现3 抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答 单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc 在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA 而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成 序号 HbsAg HbsAb HbeAg HbeAb HBcAb 1-过去和现在未感染过 HBV。1-30%2-+(1)既往感染未