1、教学查房教学查房 1 1例乳腺癌化疗例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房靶向治疗护理查房 江苏省肿瘤医院内科江苏省肿瘤医院内科 高群英高群英 病例介绍病例介绍 患者，女，患者，女，4444岁，住院号：岁，住院号：218603218603，患者于，患者于20112011年年9 9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm4x3cm大小，在大小，在外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。20112011年年9 9月月2929日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2 2厘厘米，术后病理示：
2、米，术后病理示：左乳浸润性导管癌左乳浸润性导管癌级；癌周浸润级；癌周浸润级，左腋下（级，左腋下（6 68 8）淋巴结见转移癌；周围脂肪组）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。织脉管内见癌栓。病例介绍病例介绍 术后术后免疫组化：免疫组化：ER ER(雌激素受体）雌激素受体）+80%+80%，PRPR（孕激素受体）孕激素受体）+80%+80%，c c-erbB2+erbB2+，P53+40%P53+40%，KIKI-67+40%,67+40%,TOP2+TOP2+-10%10%，MDR+80%MDR+80%,GSTGST-P P局灶局灶+病例介绍病例介绍 化疗药物敏感性相关基因检测化疗药物敏
3、感性相关基因检测 BRCA1BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇）TUBB3TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感低表达，表示对抗微管类药物敏感 TOP2ATOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低低表达，表示对依托泊苷敏感性低 ERCC1ERCC1低表达，表示对铂类敏感低表达，表示对铂类敏感 TYMSTYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5 5-FUFU不敏感不敏感)RRM1RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感高表达，表示对吉西他滨不敏感 STMNSTMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？高表达，表示对抗微
4、管类药物不敏感？病例介绍病例介绍 患者术后于患者术后于20112011-1010-1111日经右臂贵要静脉置入日经右臂贵要静脉置入PICCPICC一根，同日经一根，同日经PICCPICC导管行导管行E EC C方案方案（艾达生（艾达生+环磷酰胺）环磷酰胺）化疗化疗，共共4 4周期。周期。本本次入住我科次入住我科时间时间20122012-0101-3131，拟拟序贯序贯THTH方案方案化疗。入院体格检查：化疗。入院体格检查：T36.6T36.6，P:80P:80次次/分，分，R:18R:18次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg；神清，心肺无明显异；神清，心肺无明显异常，
5、左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳左乳癌改良根治术后化疗后，癌改良根治术后化疗后，T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期，kps:80kps:80分分 病例介绍病例介绍 患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于于20122012-0202-0303起起序贯赫赛汀治疗序贯赫赛汀治疗+多西他赛多西他赛化疗。输注赫化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率色潮红、巩膜充血症状，
6、时心电监护显示心率118118次分，次分，血压血压12012080mmHg80mmHg，呼吸，呼吸2020分。医师查看后初未予特殊分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续症状持续6 6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg10mg肌注，患者肌注，患者2 2小时后心慌症状消失，心率恢复至小时后心慌症状消失，心率恢复至8080次分。次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于20122012-0202-060
7、6顺利出院。顺利出院。该病例相关的知识要点该病例相关的知识要点 手术方式：手术方式：左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术式式 病理分型：病理分型：浸润性导管癌浸润性导管癌级级 免疫组化：免疫组化：ER+80%ER+80%，PR+80%PR+80%，c c-erbB2+erbB2+，KIKI-67+40%,67+40%,临床分期：临床分期：T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期 治疗方案：治疗方案：ACx4ACx4-序贯序贯THTH方案方案 护理问题护理问题 一一舒适的改变舒适的改变与化疗反应有关与化疗反应有关 二二潜在感染可能潜在感染可能与与PICCPICC有关有关 三三自我形象紊乱自我形
8、象紊乱与脱发有关与脱发有关 四四生命体征改变生命体征改变与用赫赛汀有关与用赫赛汀有关 护理诊断护理诊断舒适的改变舒适的改变 护理措施：护理措施：1 1、环境安静、整齐、环境安静、整齐 2 2、做好饮食指导、做好饮食指导 3 3、注意休息、注意休息 4 4、按医嘱予止吐处理、按医嘱予止吐处理 5 5、心理支持、心理支持 评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。护理诊断护理诊断潜在感染潜在感染 护理措施：护理措施：1、注意个人卫生、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒、多休息，防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护导管的正确维护 4、严格执行无菌操作严格执行无
9、菌操作 5、及时复查血象、及时复查血象 评评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。价：患者住院期间未出现任何感染症状。护理诊断护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）自我形象紊乱（与脱发有关）护理措施：护理措施：1 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2 2、多吃富含维生素、多吃富含维生素B B的食品，如胡萝卜、黑芝麻的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3 3、洗发水性质宜温和、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水，可用婴儿用洗发水 4 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 6 6、化疗时
10、可根据体质选戴冰帽、化疗时可根据体质选戴冰帽 评评 价：价：病人无明显脱发。病人无明显脱发。生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）护理措施：护理措施：1 1、嘱卧床休息、嘱卧床休息 2 2、予心电监护，密切观察生命体征、予心电监护，密切观察生命体征 3 3、遵医嘱用药、遵医嘱用药 4 4、心理支持、心理支持 评评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。后恢复正常。查房目标查房目标 了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的病因、病理分型 了解了解乳房癌的常见临床表现乳房癌的常见临床表现 了解乳房癌的辅
11、助检查了解乳房癌的辅助检查 熟悉乳癌临床分期、治疗原则熟悉乳癌临床分期、治疗原则 熟悉常见护理诊断、护理措施熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规掌握赫赛汀治疗护理常规 下面围绕病例相关知下面围绕病例相关知识点讲起：识点讲起：一、乳房的解剖一、乳房的解剖 乳腺的淋巴分布乳腺的淋巴分布 二、乳癌二、乳癌病因病因 目前认为与下列因素有关目前认为与下列因素有关 ：雌酮和雌二醇水平雌酮和雌二醇水平 乳房癌家族史乳房癌家族史 月经初潮早于月经初潮早于1212岁，绝经年龄晚（岁，绝经年龄晚（5050）不孕和未哺乳不孕和未哺乳 部分乳房良性疾病部分乳房良性疾病 高脂饮食高脂饮食 环境因素和生活方
12、式环境因素和生活方式 三、病理分型三、病理分型 以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等 以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌 以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌 以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌癌、中分化癌、高分化癌 临床常用分型临床常用分型 1 1非浸润性癌非浸润性癌 2 2、早期浸润性癌、早期浸润性癌 3 3、浸润性癌浸润性癌 4 4、其他罕见癌、其他罕见癌 浸润性癌浸润性癌 浸润性癌：
13、浸润性癌：浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最是乳腺癌中最常见的类型，占常见的类型，占80%80%，浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌组织学组织学分级分级 组织学分级依据：组织学分级依据：1腺管形成数量腺管形成数量 2细胞核的异形性细胞核的异形性 3核分裂计数核分裂计数 该病例为浸润性导管癌该病例为浸润性导管癌级级 四、转移途径四、转移途径 1 1直接浸润直接浸润 2 2淋巴转移淋巴转移 （1 1）经胸大肌外侧淋巴管）经胸大肌外侧淋巴
14、管同同侧腋窝淋巴结侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴锁骨下淋巴管管锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管胸导管静脉静脉远处转移。远处转移。（2 2）向内侧淋巴管）向内侧淋巴管胸骨旁淋胸骨旁淋巴结巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 静静脉脉远处转移。远处转移。3 3血液转移血液转移 腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结 五、临床表现五、临床表现 乳房肿块多发生于乳房肿块多发生于外上象限外上象限，其次内上象限。，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清 五、临床表现五、临床表现 晚期：晚期：肿块固定、卫
15、星结节、铠肿块固定、卫星结节、铠 甲甲 胸、皮肤溃破胸、皮肤溃破 酒窝征 橘皮样改变（一）影像学检查（一）影像学检查 钼靶钼靶X线摄片线摄片-普查普查 B B 超超 近红外线扫描近红外线扫描 六、辅助检查六、辅助检查 辅助检查辅助检查（二）细胞学和组织病理检查二）细胞学和组织病理检查 （三）乳腺导管内镜检查（三）乳腺导管内镜检查 七、乳癌七、乳癌TNM分期分期 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)(UICC)乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期方法：分期方法：T T（原发癌瘤）（原发癌瘤）T0：原发癌未查出：原发癌未查出 Tis：原位癌：原位癌 T1：癌瘤直：癌瘤直径小于等于径小于等于2cm T2：癌
16、瘤直：癌瘤直径大于径大于2cm小于等于小于等于5cm T3：大于：大于5cm N N（局部淋巴结）（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合融合或与周围组织粘连或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M M（远处转移）（远处转移）M0：无远处转移：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 按按TNMTNM临床分期临床分期:期：期：T1T1-T2T2（2cm 2cm），），N0N0，M0;M0;期：期：T1T1-T2T2（5cm5cm），），N1N1，M0;M0;期：期：T1T1-T2T2，N2N2-N3N3，M0;M0;或或T3T3-T4T4，N0N0-N3,M0 N3,M0 期：任何期：任何TNTN组合组合+M1+M1 临床分期临床分期 一起做道题：病例分期一起做道题：病例分期T T1 1N N2 2M M0 0 aa期代表什么期代表什么 T T1 1N N