1、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌诊治指南与规范 2013版版解读解读 邵志敏邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 乳腺癌严重危害全世界女性健康乳腺癌严重危害全世界女性健康 Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990 Unpublished data 中国乳腺癌发病现况与年龄分层中国乳腺癌发病现况与年龄分层 0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00140.0005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-79
2、85+All countryUrban areaRural areaAge-specific incidence rates of female breast cancer in all registry area,20092009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病情况（in all registry area）乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer 目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情 编撰
3、内容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺X线检查与报告规范 共计16章节 产生方法：产生方法：提出草案提出草案 2006.062006.06 专家评审专家评审 2006.092006.09 共识会议共识会议 2006.112006.11 意见反馈和三轮修订意见反馈和三轮修订 2006.122006.12-2007.032007.03 0707版版发发布及巡讲布及巡讲 20072007.04.04-2007.122007.12 对对0707版版修订修订 2008.102008.10 对对09
4、09版版修订修订 2011.042011.04 对对1111版版修订修订 2013.052013.05 乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌诊治指南与规范 CACA Guideline for Breast CancerCACA Guideline for Breast Cancer 指南纸质版本指南纸质版本 网络平台网络平台 指南推广指南推广 指南全国继续教育巡回演讲（20多个省（直辖市）长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）
5、济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）参加参加60006000余人次余人次 2013版目录版目录 一 乳腺癌筛查指南 二 常规乳腺X线检查和报告规范 三 乳腺超声检查和报告规范 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 五 影像引导下的乳腺组织学活检指南 六 乳腺癌术后病理诊断报告规范 七 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 十 乳腺癌全身治疗指南 十一 乳腺癌患者康复治疗共识 十二 乳房重建与整形临床指南 十三 乳腺导管原位癌治疗指南 十四 HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 十五 乳腺癌局
6、部和区域淋巴结复发诊治指南 十六 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 重点重点解读解读 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南 重点重点解读解读 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南 乳腺癌外科发展历程乳腺癌外科发展历程“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894“Extended”Margottini.1949 Urban.1951“Modified”Patey.1949 Au
7、chincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992 保乳手术临床试验保乳手术临床试验 临床试验临床试验 入组年限入组年限 例数例数 肿块直径肿块直径 随访随访 总生存率总生存率%（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除 保乳术保乳术 NSABP B-06 1976-1984 1851 4 20 47 46*/47 Milan Cancer Institute 1973-1980 701 2 20 58.8 58.3 NCI 1979-1987 237 5 1
8、8.4 58 54 EORTC 1980-1986 868 5 13.4 66 65 DBCCG 1983-1989 905 5 6 82 79 Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005 *单纯肿块切除，不加辅助放疗单纯肿块切除，不加辅助放疗 开展保乳治疗的必要条件开展保乳治疗的必要条件 外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作 患者主观意愿 客观条件成熟 医疗单位应该具备相关的技术和设备条件 适宜人群适宜人群 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者 临床期、期的早期乳腺癌 期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑 乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌
9、保留乳房治疗 保乳治疗的绝对禁忌证 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者 病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者 患者拒绝行保留乳房手术 炎性乳腺癌 乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗 相对禁忌证 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差 肿瘤直径大于5 cm者 靠近或侵犯乳头（如乳头Pagets病）广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌但我们未将“年轻和基因突变”作为禁忌 手术标本的规范处理手术标本的规范处理 原发灶标本标记上、下、内、外、表
10、面、基底各面 钙化灶活检时行钼靶摄片 缝线标记缝线标记 保乳标本的病理取材规范保乳标本的病理取材规范 病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材 腋窝处理腋窝处理 腋窝淋巴结清扫 或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术 T1-2N0M0 ALND 随访随访 SLN-肿块切除肿块切除 +SLNB SLN+Probe Sentinal Lymph Node Dissection 保乳
11、治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯 即便欧美保乳比例近年来理性回归；但即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然认为中国保乳率仍可提高依然认为中国保乳率仍可提高 50808016500 0101020203030404050506060707080809090100100上海上海北京北京日本日本欧美欧美欧美欧美一些中心近一些中心近5 5年明显下降年明显下降 合理的比合理的比例范围例范围?美国单中心保乳治疗数据美国单中心保乳治疗数据 保乳后放疗保乳后放疗 保乳术后放疗近70的5年复发风险 17的15年死亡风险 0%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%6%6%NSABP B-06NSA
12、BP B-06Milan-3Milan-3Ontario COGOntario COGNSABP B-21NSABP B-21Swedish BCCGSwedish BCCGScottishScottishWest Midlands,UKWest Midlands,UK肿块切除肿块切除肿块切除+放疗肿块切除+放疗复发事件复发事件/人年人年 EBCTCG.Lancet,2005.保乳后放疗适应证保乳后放疗适应证 原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。部分乳腺短程照射？尚不推
13、荐在临床试验以外将其作为常规治疗 N Engl J Med 2004;351:971-7.与综合治疗的时间配合与综合治疗的时间配合 需要辅助化疗 化疗后2-4周内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时使用 不需辅助化疗 在术后8周内开始放疗 术后早期术腔体积存在动态变化，一般不推荐术后4周内放疗 监测保乳治疗后患侧乳房复发监测保乳治疗后患侧乳房复发 *真正真正(confined to the original quadrant)*其他其他(involving outside the original qu
14、adrant)Freedman GM.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.重点重点解读解读 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：准确确定腋淋巴结病理学状况 对腋结阴性患者，替代腋淋巴结清扫术（ALND）显著降低并发症，改善生活质量。开展开展SLNB的必要条件的必要条件 多学科协作 外科、影像科、核医学科、病理科等 学习曲线 开展SLNB
15、替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术 完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。知情同意 SLNB指征指征 适应证 有争议的适应证 禁忌症 早期浸润性乳腺癌 预防性乳腺切除 炎性乳腺癌 临床腋淋巴结阴性 同侧腋窝手术史 临床N2期腋窝淋巴结 单灶或多中心性病变 导管内癌 性别不限 临床可疑腋窝淋巴结 年龄不限 新辅助化疗 肥胖 此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检 SLNB操作规范操作规范 示踪剂包括蓝染料和核素标记物 推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂 经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂 SLN的术中
16、诊断 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。任一阳性,均行ALND。有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术 SLN的术后诊断 金标准是逐层切片病理检测 联合或不联合免疫组化染色 不同转移类型的腋窝处理不同转移类型的腋窝处理 宏转移 ALND是标准治疗 国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国专家仍倾向接受ALND 微转移 单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND 多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。ITC和SLN阴性 不再推荐施行ALND 重点重点解读解读 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌新辅助化疗临床指南 乳腺导管原位癌治疗指南 辅助化疗和内分泌治疗辅助化疗和内分泌治疗 23 17 40 17 32 13 卵巢去势对卵巢去势对ERER 5 5年年TAMTAM对对ERER 联合化疗联合化疗 100 50 危险度危险度 复发危险度复发危险度 死亡危险度死亡危险度 EBCTCG,Lancet,20