1、 二级综合医院评审标准（2012版）感染控制部分经验介绍 一、本轮评审感染控制部分 呈现新的特点，提出更高要求呈现新的特点，提出更高要求 新的特点、更高要求新的特点、更高要求 涵盖内容：涉及面广、分布点散涵盖内容：涉及面广、分布点散 管理方法：持续改进、逐步上升管理方法：持续改进、逐步上升 工作方法：多部门协作、多渠道反馈工作方法：多部门协作、多渠道反馈 效果分析：普及知晓率、提高执行力效果分析：普及知晓率、提高执行力 终极目标：干预有效果、减少感染率终极目标：干预有效果、减少感染率 特点一：涉及面广，分布点散特点一：涉及面广，分布点散 医疗护理医疗护理 后勤 管理管理 医技医技 18款 1个
2、核心款 3款 1个核心款 13款 22款 1个核心款 计划Plan：分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行执行DoDo：成立组织成立组织 明确分工明确分工 运行程序运行程序 记录记录 检查检查CheckCheck：收集资料收集资料 满意程度满意程度 检查评价检查评价 纠正措施纠正措施 预防措施预防措施 处理处理ActAct：积累经验积累经验 全面推广全面推广 持续改进持续改进 6 管理方法：持续改进、逐步上升管理方法：持续改进、逐步上升 规章制度 忌：拿来直接用!（D）忌：写了做不到!（D）忌：做了没记录!（D）忌：执行过程无监管（C）忌：监管结果无记录（C）忌：反馈问题无整改（B）抗菌
3、药物和耐药菌管理：抗菌药物和耐药菌管理：协作机制、联席制度协作机制、联席制度 耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用 提供细菌监测和耐药菌数据分析 抗生素的合理使用和管控 检验科 感控办 药学部 特点三：多部门协作、多渠道反馈特点三：多部门协作、多渠道反馈 四、点击插入你的标题 工人培训工人培训 岗前培训岗前培训 重点部门 医护培训医护培训 人事部门人事部门 医务部、医务部、护理部护理部 感染办、继续教育感染办、继续教育 后勤部门后勤部门 感染培训感染培训 感染办、各科室 多渠道沟通，信息流畅通多渠道沟通，信息流畅通 临床临床 感染病例信息感染病例信息 耐药菌信息耐药菌信息 抗菌药物使用抗菌药物使
4、用 一次性物品管理一次性物品管理 布局流程的设计布局流程的设计 三级体系的协作三级体系的协作.多部门协作 忌：无牵头部门！忌：无职责分工！忌：无沟通反馈！特点四：普及知晓率、提高执行力特点四：普及知晓率、提高执行力 重点科室以及人群重点科室以及人群 达标标准达标标准 消毒隔离消毒隔离 全院各科，重点科室有：产房、传染科、急诊科、新生儿科、全院各科，重点科室有：产房、传染科、急诊科、新生儿科、ICUICU、检验科、病理科、重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性检验科、病理科、重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、手术室；疾病科、口腔科、消毒供应中心、手术室；
5、消毒供应中心质量达到相关消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率达规范，灭菌合格率达100%100%；手卫生手卫生 全院各科，重点科室有：新生儿科、全院各科，重点科室有：新生儿科、ICUICU、检验科、手术室、口腔、检验科、手术室、口腔科；科；1 1：手术室、新生儿科等：手术室、新生儿科等 重点科室，医务人员手卫生重点科室，医务人员手卫生正确率达正确率达100%100%；2 2：依从性：依从性70%70%-95%95%3 3：洗手正确率：洗手正确率90%90%-95%95%；职业暴露职业暴露 全院科室，重点科室有：检验科、感染性疾病科、血透室、病理科、全院科室，重点科室有：检验科、感染性疾病科
6、、血透室、病理科、ICUICU、手术室、口腔科；、手术室、口腔科；耐药菌耐药菌 全院各科，重点科室有：手术室、全院各科，重点科室有：手术室、ICUICU、微生物实验室（检验部、微生物实验室（检验部门）、感染管理部门、药学部门、临床科室、手术科室；门）、感染管理部门、药学部门、临床科室、手术科室；重点部门了解前五位的医院重点部门了解前五位的医院感染病原微生物及耐药率感染病原微生物及耐药率 岗位职责岗位职责 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求；全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求；医疗废物医疗废物 全院各科，重点科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手术室
7、、全院各科，重点科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手术室、透析室、后勤；透析室、后勤；感染暴发感染暴发 全院各科，重点科室有：新生儿科、透析室、全院各科，重点科室有：新生儿科、透析室、ICUICU 相关人员对医院感染暴发报相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达告流程和处置预案知晓率达100%100%；提高知晓率 培训：培训：全员培训 重点培训 一对一培训 宣传：宣传：资料、卡片、宣传画 考核：考核：卷面考核 提问考核 现场观察 效果分析：效果分析：寻找再培训重点 培训方法调整 终极目标：干预有效果、减少感染率 有有 效果效果 有协作有协作 有干预有干预 制度落实 监管有力 规章制
8、度、组织机构健全 有数据支持，措施显效，有持有数据支持，措施显效，有持续推动的证据续推动的证据 多部门有协作机制并执行，信多部门有协作机制并执行，信息平台搭建完善息平台搭建完善 制度和计划得以落实、主管部制度和计划得以落实、主管部门有监管、有反馈、科室有自门有监管、有反馈、科室有自查、有整改查、有整改 有制度、有组织、有计划、有有制度、有组织、有计划、有培训、有人员设备培训、有人员设备 二、本轮评审感染控制部分 重点难点突出，重在持续改进重点难点突出，重在持续改进 重点内容突出，体现持续改进重点内容突出，体现持续改进 单项否决款 重点一：感染监测重点一：感染监测 医院感染监测规范 200200
9、-250250张床位配备一名感染专职人员张床位配备一名感染专职人员 监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监测测 重点环节、重点人群、高危因素监测重点环节、重点人群、高危因素监测 计划、计划、方案方案 内容齐全内容齐全 方法规范方法规范 两重一高，两重一高，重点监测重点监测 风险评估风险评估 控制措施控制措施 失控分析失控分析 改进措施改进措施 数据追踪数据追踪 督导反馈督导反馈 科室自查科室自查 持续改进持续改进 控制有效控制有效 信息支持信息支持 重点二：多重耐药菌的管理重点二：多重耐药菌的管理 多重耐药菌的管理要求 信息的及时到达信息的及时到达
10、 尽量单间隔离并悬挂标识尽量单间隔离并悬挂标识 做好物品专用及清洁消毒做好物品专用及清洁消毒 加强手卫生及无菌操作加强手卫生及无菌操作 职能科室的协作及监管职能科室的协作及监管 手卫生越来越受到重视！手卫生越来越受到重视！20052005年手卫生内容列年手卫生内容列为医院管理年督导检为医院管理年督导检查的必查内容查的必查内容 20092009年年4 4月卫生部颁布月卫生部颁布了了医务人员手卫生规医务人员手卫生规范范 20112011年等级医院评审，年等级医院评审，手卫生成为重点手卫生成为重点 培训效果是最难确保的环节培训效果是最难确保的环节 三、迎接评审 以评促建、重在持续改进以评促建、重在持
11、续改进 检查方法：个案入手、系统追踪检查方法：个案入手、系统追踪 个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪 水平状水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪 垂直状垂直状-纵断面纵断面-复盖（子系统）复盖（子系统）个案追踪法个案追踪法 个案追踪法个案追踪法 追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）需门诊追踪治疗之病人 系统追踪法系统追踪法 系统追踪法系统追踪法 海恩法则指
12、出：每一起严重事故的背后，必然海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事起事故隐患故隐患 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。检查方法与流程 可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面人手进行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理办法、已经发布的规范标准等方面人手进行检查 体系、组织进一步完善 资料可以查缺补漏 空白项目可以从头开始 切忌弄虚作假！高度关注一票否决项目！愿我们共同努力 助力评审，推进医院感染管理工作 谢谢 谢谢 ！