1、医院评审历程医院评审历程 2005.32005.3医院管理评价指南（试医院管理评价指南（试行）行）20052005-20092009医院管理年活动医院管理年活动 20082008-20092009医疗安全百日专项医疗安全百日专项检查检查 2008.52008.5医院管理评价指南医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动 新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审 20092009.1 1卫生部正式启动评审标准起草工作。卫生部正式启动评审标准起草工作。各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价 20112011.4 4.2222卫生部关
2、于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20112011年版年版的通知（卫办医管发的通知（卫办医管发201120113333号）号）2012011 1.1212.3030卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220122 2号）号）20122012.3 3.1212卫生部关于做好医院评审工作的通知卫生部关于做好医院评审工作的通知 2012012 2.5 5.1111卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实
3、施细则的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220125757号）号）2012012 2.5 5.2929卫生部关于印发心血管病等三级专科医院卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（评审标准（20112011年版）实施细则的通知（卫办医管发年版）实施细则的通知（卫办医管发201220126767号）其中有号）其中有三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准（20112011年版）实施细则年版）实施细则 二级综合性医院评审标准二级综合性医院评审标准20122012版版 名称名称 章章 节节 标准条款标准条款 核心（重点）核心（重点）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 1 1 6
4、 6 3131 3 3 第二章第二章 医院服务医院服务 1 1 8 8 3333 3 3 第三章第三章 患者安全目标患者安全目标 1 1 1010 2525 6 6 第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 1 1 2727 165165 1313 第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进 1 1 5 5 3030 1 1 第六章第六章 医院管理医院管理 1 1 1111 6060 7 7 合计合计 6 6 6767 344344 3333 新标准新标准的总体思路的总体思路 紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫
5、生体制改革与公立医院改革精神与公立医院改革精神 关注医疗质量与医疗安全关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题永恒的主题)重点：重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况理；制度、措施的落实情况 改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。的过程中。以软件、软实力为主以软件、软实力为主 新标准的特点新标准的特点 强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 核心内容：安全、
6、质量、服务、管理、绩效核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 重点章节：质量安全管理与持续改进重点章节：质量安全管理与持续改进 重点考核：近三年医院日常工作情况重点考核：近三年医院日常工作情况 规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测特别是重点疾病、病种和手术的质量监测 增加“医院社会评价”增加“医院社会评价”评审方法评审方法 追踪检查法追踪检查法 从病人实际感受了解与评价医院服务质量从病人实际感受了解与评价医院服务质量 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 评价病人所感受的服务过程、环境设施
7、，注重病人的评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制安全、隐私、权益以及感染控制 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力的执行力 检查结果表述检查结果表述 判定原则是要达到“判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“良好”档者，必须先符合“-合格”档的要合格”档的要求，要到“求，要到“-优秀”，必须先符合“优秀”，必须先符合“-良好”档的要求良好”档的要求 起点起点 评审结果评审结果 项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级 甲等甲等 90%60%20%乙等乙等 80%50%10%第一章至第六章
8、评审结果第一章至第六章评审结果 评审方式表达结果评审方式表达结果 评审方式评审方式表达结果表达结果 核核 心心 条条 款款 33 医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级 甲等医院甲等医院 100%70%20%乙等医院乙等医院 100%60%10%按照卫生部按照卫生部二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年年版版）及及二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(2012年版年版)实实施细则施细则任务任务分解分解，具体要求，具体要求逐项达标逐项达标 一般要求达标一般要求达标C级，带级，带重点指标要求达到重点指标要求达到B级，级，力争达到力争达到A级，一定要认真准备级，一定要认真准备
9、-优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。或同意不设置的项目。重点项目“重点项目“”可单项否决”可单项否决 可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。可终止评审 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基
10、本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有心条款”，带有标志。标志。等级医院评审的准备等级医院评审的准备 医院重视：医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。设专家组。统一思想，广泛宣传统一思想，广泛宣传：全院
11、思想统一，开动员会全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。外宣传，群众参与和监督。解读指标与任务解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。成立评审组织：成立评审组织：1 1、创等办公室、创等办公室 2 2、各专科工作小组、各专科工作小组 3 3、各科室工作小组、各科室工作小组 具体职责：具体职责：创等办成员创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、
12、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组成员各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。整理、分类、编排目录、保管。拟定各专业工作组和各科室工作小组拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间
13、、复查时间，分阶段、反复检查。间、复查时间，分阶段、反复检查。执行有力执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。性总结。督察到位督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。：对执行不力的工作进行专项督导。奖惩到位奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。全体参与全体参与：人人参与，全程参与：人人参与，全程参与。长期工作与阶段性工作结合长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质医
14、疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。量控制、医院感染控制，要常抓不懈。重点工作可以分阶段进行：重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。物应用管理、资料准备等。资料准备资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。明的具体资料。自查自评自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家：在专项检查的基础上，
15、组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。有针对性对存在的问题进行整改。邀请兄弟单位检查：邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。观的反应工作情况。督查方式督查方式 比如比如:核心制度落实核心制度落实 抽查抽查以前病历或在架病历以前病历或在架病历，检查核心制度落实情，检查核心制度落实情况。况。检查检查科室三级查房登记本科室三级查房登记本，了解核心制度落实情，了解核心制度落实情况。况。通过通过提问医护人员提问医护人员了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通
16、过查问病人查问病人了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通过检查排班本检查排班本了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通过实时考试实时考试了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。三基知识：三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础基础”。各种应急演练工作记录、图片资料：各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。手术分级手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况严格执行的处罚情况。分级护理分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。重点专科建设重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印