1、产后出血产后出血 Postpartum hemorrhage CaseCase-1 1 患者患者2929岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2 2产产0 0，未规律产检，未规律产检 规律腹痛规律腹痛7 7小时入卫生院，查宫口开大小时入卫生院，查宫口开大2cm2cm，1 1小小 时后自娩一活婴，时后自娩一活婴，1010分钟胎盘娩出，一直有活分钟胎盘娩出，一直有活 动性鲜血流出血动性鲜血流出血 CaseCase-1 1 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3 3点处点处有一直径有一直径2cm2cm裂伤，少许活动出血，未予处理裂伤，少许活动出血，未予处理 8080分钟后血
2、压分钟后血压70/45 mmHg70/45 mmHg，P167P167次次/分，分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔 Case-1 问题问题 初步估计出血量为多少？初步估计出血量为多少？转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时 BP:50/30mmHgBP:50/30mmHg，P:175P:175次次/分，分，R:30R:30次次/分，无尿。分，无尿。PTPT、APTTAPTT延长，出血不凝延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液。入院后及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液。入院后4 4小小时病人抢救
3、无效死亡。时病人抢救无效死亡。估计失血量估计失血量3600ml3600ml，输液，输液6500ml6500ml，其中鲜血，其中鲜血800ml800ml Case 1 我们应该吸取我们应该吸取经验教训经验教训？产后出血产后出血-是产科最常见、对孕妇危害是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一最严重的产科合并症之一 产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因首位原因 产后出血占产科出血产后出血占产科出血85%，产后，产后2小时内出血占小时内出血占90%产产 后后 出出 血血 定义：定义：胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血小时内出血 500 ml 是否适用于是
4、否适用于CS？产后出血的原因是什么？产后出血的原因是什么？如何避免产后出血？如何避免产后出血？如何准确估计阴道出血量如何准确估计阴道出血量?强调早期诊断强调早期诊断 产后出血的处理产后出血的处理?产后出血子宫切除时机的选择产后出血子宫切除时机的选择?产后失血性休克的处理原则产后失血性休克的处理原则?The Four Ts Mnemonic Device for Causes of Postpartum Hemorrhage Four Ts Cause Approximate incidence(%)Tone Atonic uterus 70 Trauma Lacerations,hematom
5、as,inversion,rupture 20 Tissue Retained tissue,invasive placenta 10 Thrombin Coagulopathies 1 JANICE M.ANDERSON,M.D.2007 产后出血病因产后出血病因 重视高危因素重视高危因素 子宫过度膨胀、产程异常、产前用子宫过度膨胀、产程异常、产前用药、异常分娩、多胎经产、妊娠并发症、药、异常分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过感染、第三产程超过3030分钟等分钟等 子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 诊断诊断 首先要排除因胎盘滞留、软产道损首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血
6、功能障碍而引起的产后出血伤及凝血功能障碍而引起的产后出血 阴道出血，色暗红；子宫大而软，阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现休轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现休克等症状克等症状 子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血-加强宫缩加强宫缩是最有效的止血方法是最有效的止血方法 子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 治疗治疗 子宫肌纤维收缩即生理性结扎子宫肌纤维收缩即生理性结扎 加强宫缩是最有效的止血方法加强宫缩是最有效的止血方法 按摩子宫按摩子宫(Massage)Technique of bimanual massage for uterine atony.Anderson
7、J,Etches D,Smith D.2001 应用宫缩剂应用宫缩剂 催产素催产素 宫体注射（宫体注射（10-20U）累计计量超过累计计量超过40-60U后无改善改用前列腺素类后无改善改用前列腺素类 催产素静脉点滴后约催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期分钟开始作用，半衰期15分钟，分钟，持续时间持续时间30分钟分钟 长效缩宫长效缩宫素素(卡贝缩宫素卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持静脉，可维持12小时小时 前列腺素类前列腺素类 米索前列醇米索前列醇 卡前列腺素卡前列腺素(欣母沛欣母沛)麦角新碱麦角新碱 0.2mg 肌注或宫体注射肌注或宫体注射 心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用-宫腔
8、填纱宫腔填纱 部位：子宫下段两侧宫旁，即剖宫产部位：子宫下段两侧宫旁，即剖宫产 切口下切口下2 23cm3cm 缝合时包括子宫肌层缝合时包括子宫肌层 同时缝合，一般建议双重结扎同时缝合，一般建议双重结扎 -子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支结扎 操作方法：操作方法：暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位距分叉结扎部位距分叉2.5cm的髂内动脉的髂内动脉 间隔间隔0.5cm，7号丝线双重结扎号丝线双重结扎 结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防 止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉-髂内动脉结扎髂内动脉
9、结扎 B-Lynch缝合法缝合法 适应症适应症 经保守治疗无效的各种难治性产后出血经保守治疗无效的各种难治性产后出血 产后出血达产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向，经积极保守治疗仍有出血倾向 晚期产后出血大于晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有次，经积极保守治疗仍有出血倾向出血倾向 -介入治疗介入治疗-子宫切除术子宫切除术 子宫次切 子宫全切 全子宫切除术全子宫切除术 次全子宫切除术次全子宫切除术 胎盘小叶或副胎盘残留胎盘小叶或副胎盘残留 胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入 胎盘因素胎盘因素 -子宫粘肌层缝合子宫粘肌层缝合 适应症：前置胎盘剥离面出血适应症：前置胎盘剥离
10、面出血 方法：方法：2 2号铬制肠线或号铬制肠线或1 1号可吸收线号可吸收线 出血处粘膜层进针出血处粘膜层进针 全粘肌层“全粘肌层“8”8”字缝合字缝合 部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血 不能剥离者可保守治疗，可辅以不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射局部注射,残留胎盘组织约在产后残留胎盘组织约在产后5060天排出监测血天排出监测血 HCG，超声监测胎盘大小，观察出血情况超声监测胎盘大小，观察出血情况 出血多，随时手术出血多，随时手术 Case 2 出院诊断：出院诊断：1.1.胎盘植入胎盘植入(部分性部分性)2.2.宫内孕宫内孕2424+周
11、周.G4P0.G4P0.头位，头位，流产后流产后 3.3.胎膜早破胎膜早破 4.4.产后出血产后出血 5.5.全子宫切除术后全子宫切除术后 6.6.失血性休克失血性休克 7.7.贫血贫血(中中)教训？教训？Case 3 主诉：“停经主诉：“停经1919+1+1周，阴道流液伴周，阴道流液伴血尿血尿2 2小时”小时”急诊入院急诊入院 孕产史孕产史:足月剖宫产足月剖宫产(宫口近开全胎头下宫口近开全胎头下降停滞降停滞)，人工流产次，人工流产次 入院诊断：入院诊断：宫内孕宫内孕19191 1周周 G G4 4P P1 1 胎盘植入胎盘植入(穿透性穿透性)？子宫破裂？子宫破裂？失血性休克失血性休克(代偿期
12、代偿期)难免流产难免流产 剖宫产史剖宫产史 胎盘因素胎盘因素 胎盘因素：及早诊断胎盘因素：及早诊断,尽快祛除病因尽快祛除病因 胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带，助娩胎盘胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带，助娩胎盘 胎盘植入保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除胎盘植入保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除 胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜组织残留清宫胎盘胎膜组织残留清宫 胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘 -人工剥离胎盘人工剥离胎盘 应用镇静剂或给予麻醉应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面手伸入宫腔，确定胎盘剥离面
13、用手指掌面分离胎盘小叶用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素应用宫缩剂、抗生素 穿透性胎盘植入穿透性胎盘植入-保守性手术治疗方法保守性手术治疗方法 Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D,Uterus brought forward through a median incision.Uterine opening by fundic hysterectomy Image ob
14、tained 20 minutes after delivery.Note that if the placenta is not dislodged,bleeding does not occur.Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery,a#7 silk loop has been placed.Sutures are placed on a second layer.At this stage,collagen and fibrin glue are used.After the second layer
15、 has been closed,uterine repair is performed.Last layer,with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus Two-layer fundic hysterectomy closure.MRI showing a satisfactory uterine repair,three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.出血发生在胎盘胎膜娩出后出血发生在胎盘胎膜娩出后 出
16、血持续出血持续、活跃活跃，色鲜红色鲜红，能自凝能自凝 子宫收缩好子宫收缩好 会阴会阴、阴道阴道、宫颈宫颈 阴道穹隆阴道穹隆、子宫下段子宫下段、盆壁盆壁 其他还包括会阴血肿其他还包括会阴血肿、阴道血肿阴道血肿、后腹膜血肿后腹膜血肿 软产道裂伤软产道裂伤 软产道裂伤软产道裂伤及时发现是关键及时发现是关键 当病人出现不明原因的的休克表现，或者当病人出现不明原因的的休克表现，或者 大量新鲜的阴道出血时要除外软产道裂伤大量新鲜的阴道出血时要除外软产道裂伤 的发生的发生 软产道裂伤软产道裂伤 胎盘早剥胎盘早剥、死胎死胎、子痫前期重度子痫前期重度 HELLPHELLP综合征综合征 羊水栓塞羊水栓塞、严重宫内感染严重宫内感染、血小板减少症血小板减少症、再生障碍性贫血再生障碍性贫血、肝炎肝炎、妊娠期急性脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等妊娠期急性脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等 凝血功能障碍凝血功能障碍 诊断注意问题诊断注意问题 尽量准确估计出血量尽量准确估计出血量 诊断注意问题诊断注意问题 戒盲目观察戒盲目观察 尽早明确原因尽早明确原因 容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法 休克指数休克指数 SI=0.