1、妇儿中心妇儿中心 产后出血急救演练产后出血急救演练 产前区产前区 妇儿中心 纲要纲要 3 问题探讨问题探讨 2 急救演练急救演练 1 案例回顾案例回顾 妇儿中心 案例回顾案例回顾 朱玲朱玲*，0827948，2011年年7月月13日日入院，入院诊断：入院，入院诊断：1、一孕零产孕、一孕零产孕36+6周周LSA/RSA未临产未临产 2、双胎妊、双胎妊娠娠 3、胎位异常、胎位异常 4、妊娠期高血压、妊娠期高血压疾病？疾病？基本信息基本信息 妇儿中心 术中情况术中情况 2011年年7月月14日在腰硬联合麻醉下日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，以行子宫下段剖宫产术，以LSA/RST位娩出一活女位娩
2、出一活女/男婴，重男婴，重2650/3080g，评分好。术中子宫，评分好。术中子宫收缩欠佳，予收缩欠佳，予欣母沛加强欣母沛加强子宫收子宫收缩，持续按摩宫底缩，持续按摩宫底 案例回顾案例回顾 妇儿中心 术中情况术中情况 妇儿中心 术后回室术后回室 妇儿中心 急救演练急救演练 吸氧，心监吸氧，心监、患者回室患者回室 遵医嘱处理遵医嘱处理 按压宫底按压宫底 出血220 生命体征生命体征 出血出血150 医生到场医生到场 妇儿中心 问题探讨问题探讨 cvp与血压的关系与血压的关系 血制品的输注血制品的输注 补液原则补液原则 休克的临床表现休克的临床表现 出血量的评估出血量的评估 妇儿中心 出血量评估出
3、血量评估 减除初称重减除初称重，按血液比重除以按血液比重除以1.05 或者乘以或者乘以095=失血量失血量(ml)一次性计血量产妇纸一次性计血量产妇纸 1.1.面积来计算面积来计算,如如 10cm 10cm 为为10mL 2.2.受敷料吸水量不同的影响受敷料吸水量不同的影响 误差大误差大，实际出血量实际出血量=目测法目测法 2 目测法目测法 面积法面积法 称重法称重法 妇儿中心 出血量评估出血量评估 容积法 羊水压积测定法羊水压积测定法 血色素法 休克指数法 量杯测量或一次性产后收集量杯测量或一次性产后收集袋袋 用于剖宫产用于剖宫产 记录记录羊水和血的混合总量羊水和血的混合总量 降低降低1克相
4、当于出血量克相当于出血量400毫升左右毫升左右 妇儿中心 休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，代表血容量情况收缩压，代表血容量情况 0.5为正常为正常 0.5-1：失血约：失血约500-750ml（50-70%）交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗 腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩 皮肤缺血皮肤缺血 汗腺汗腺 分泌分泌 中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋 外周阻力外周阻力 BP ()脉搏细速脉搏细速 脉压差脉压差 肾缺血肾缺血 少尿少尿 面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷 烦躁烦躁 不安不安 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 机制机制 休克的临
5、床表现休克的临床表现 程度程度 神志神志 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 温度温度 脉搏脉搏 血压血压 尿量尿量 估计失血量估计失血量 轻度 中度 重度 烦躁烦躁 不安不安 淡漠 意识模意识模 糊，昏糊，昏 迷迷 开始 苍白 苍白 显著苍 白，肢 端青紫 正常，发凉 发冷 厥冷 100次/分以下 100120次/分 速而细 弱，或 摸不清 正常或稍升正常或稍升 高，脉压减少高，脉压减少 进行性 下降 收缩压小 于70mHg，或测不到 正常 尿少 少或无尿少或无尿 20%（800ml）20%40%（800 1600ml）40%（1600ml）妇儿中心 补液原则 先快后慢 先浓后浅 先盐后糖 见尿补钾
6、 先胶后晶 缺啥补啥 休克时先晶体后胶体 妇儿中心 晶体溶液晶体溶液 包括葡萄糖液和电解质溶液；500ml生理盐水扩容可达107ml 5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；妇儿中心 补液比例补液比例 失血量 晶体 胶体 血液制品 8080%3 3 1 1 2 2 妇儿中心 电解质溶液的发展电解质溶液的发展 第一代：生理盐水：优点：便宜,使用方便,应用广泛；缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用 第二代：乳酸林格氏液（平衡液）优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便；缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）优点：等张，pH值为
7、7.4，Cl和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍 妇儿中心 胶体液的种类胶体液的种类 明胶类:佳乐施 优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势 羟基淀粉:万汶 优点：在血管中起作用达1224h.缺点：可致凝血功能障碍 妇儿中心 使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响 妇儿中心 常用血
8、液品分类 红细胞悬液 冰冻血浆 血小板浓缩液 冷沉淀物 纤维蛋白原 妇儿中心 红细胞悬液红细胞悬液 离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，一般在液制备而成，一般在26环境下可保存环境下可保存35天天 反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后离开专用贮血冰箱后30分分钟内输注钟内输注。输注速度：输注速度：开始速度应较慢，约开始速度应较慢，约5ml/min，1015分钟后分钟后可适当加快可适当加快输注速度，一般输注速度，一般200ml全血可在全血可在3040分钟滴完分钟滴完
9、妇儿中心 血小板血小板（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起）轻轻摇动血袋使血小板悬起（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（3）血小板功能随保存时间的延长而降低）血小板功能随保存时间的延长而降低（4）用输血器以病人可以耐受的）用输血器以病人可以耐受的最快速度最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。输入，以便迅速达到一个止血水平。（5）若因故（如病人正在高热）未能及时）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能右轻轻
10、摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在放在4冰箱暂存。冰箱暂存。妇儿中心 冷沉淀冷沉淀(指血浆冷沉淀中含有指血浆冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原因子及纤维蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度输入。）以病人可以耐受的最快速度输入。（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，温下放置过久，不宜放不宜放4冰箱，也不宜再冰箱，也不宜再冰冻冰冻，因为因子，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失最不稳定，很容易丧失活性。活性。（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发
11、生凝集而堵塞钟头。时发生凝集而堵塞钟头。（4）大出血时，输）大出血时，输4单位红细胞后考虑补单位红细胞后考虑补血浆，输血浆，输6-8单位红细胞后考虑输冷沉淀、单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。血小板。两两 种种 血血 浆浆 的的 区区 别别 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (Fresh Frozen Plasma(Fresh Frozen Plasma，FFP)FFP)新鲜冰冻血浆中含有新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全部凝血除血小板以外的全部凝血因子。因子。冰冻血浆冰冻血浆 (Frozen PlasmaFrozen Plasma，FP)FP)与新鲜冰冻血浆相比，与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆中仅缺乏
12、不稳定冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子的凝血因子、因子。因子。而稳定的凝血因子与新鲜而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。冰冻血浆相似。妇儿中心 冰冻血浆冰冻血浆（1）淡黄色的半透明液体）淡黄色的半透明液体（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（3）因故融化后未能及时输用，可在）因故融化后未能及时输用，可在4冰冰箱暂时保存，但不得超过箱暂时保存，但不得超过24小时，更不小时，更不可冰冻保存可冰冻保存 输液速度：融化后应在输液速度：融化后应在30分钟内输注，一分钟内输注，一般般 200ML一般应在一般
13、应在50分钟内输完分钟内输完 妇儿中心 临床意义临床意义 clinical meaning 指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭不足还是肾功能衰竭 评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义 对对 血血 浆浆 输输 注注 的的 认认 识识 血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约初次输注剂量约1515ml/Kgml/Kg。大出血初次输注剂
14、量约大出血初次输注剂量约3030ml/Kgml/Kg。平均剂量变化在平均剂量变化在5ml5ml15ml/Kg15ml/Kg，多数凝血因子水平可，多数凝血因子水平可上升上升25%25%50%50%。输注速度一般在输注速度一般在5ml5ml10ml/min10ml/min。血血 浆浆 输输 注注 剂剂 量量 妇儿中心 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压 降低 升高 血压 降低 升高 意义 有效循环血量不足 外周阻力增大或循环 负荷过重 进行性升高 降低 心包填塞或严重心功 能不全 升高 正常 容量负荷过重或右 心衰 正常 降低 心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验 妇儿中心 补液试验补液试验 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不 足，可予补液试验：足，可予补液试验：妇儿中心妇儿中心