1、急性肺血栓栓塞症的防治进展急性肺血栓栓塞症的防治进展 中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院北京协和医院 呼吸科呼吸科 陆慰萱陆慰萱 急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞（PTEPTE）治疗方法治疗方法 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。选择原则高度个体化。选择原则高度个体化。应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。PTEPTE防治须遵循下列概念防治须遵循下列概念 深静
2、脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和（）和（PTEPTE）是静脉）是静脉血栓栓塞（血栓栓塞（VTEVTE）过程中的两种临床表现，）过程中的两种临床表现，常合并发生。常合并发生。PTEPTE是是DVTDVT最严重的并发症，最严重的并发症，加强对加强对DVTDVT的预防和治疗可降低的预防和治疗可降低PTEPTE的并发的并发率和猝死危险性。率和猝死危险性。DVTDVT、PTEPTE演变过程演变过程（1 1）DVTDVT 深静脉栓塞后综合征深静脉栓塞后综合征 复发性复发性DVTDVT PTEPTE 肺梗死肺梗死 肺动脉高压肺动脉高压 死亡死亡 血栓再溶解血栓再溶解 DVT、PTE演变过程演变过
3、程（2）PTE来自下肢的来自下肢的DVT栓子占栓子占7590；来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占脉或中心静脉留置导管的血栓形成占1020；肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。国内外国内外PTEPTE的流行病学的流行病学 占住院病人死因的第三类，占术后死亡人占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的数的5 5；病死率病死率25253030，及时治疗降至，及时治疗降至5 58 8，术，术后死于后死于PTEPTE的病人中的
4、病人中25255050若能在急性期若能在急性期及时治疗可改善预后。及时治疗可改善预后。PTE治疗的病理和病理生理基础治疗的病理和病理生理基础 根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTEPTE临床分为临床分为3 3种类型种类型 1 1 非大面积非大面积PTEPTE：肺血管内血栓较小，右心室后负：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常右室功能正常。2 2 次大面积次大面积PTEPTE：肺血管内血栓较大，右心室后负：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血荷增加，右
5、室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。压与组织灌注仍维持在恰当水平。3 大面积大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（搏出量减少，血压可下降（SP90mmHg或在或在15分钟以上时间血压下降分钟以上时间血压下降10mmHg）或休克（与）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。心律失常、低血容量或感染等因素无关）。正确的临床判断临床分型正确的临床判断临床分
6、型 危险分类、治疗决策、预后评估作为危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。明智决择。抗凝概况抗凝概况 19611961年临床试验确定年临床试验确定PTEPTE肝素抗凝治肝素抗凝治疗地位；疗地位；19981998年第年第5 5界北美血栓会议提出肝素界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及治疗的有效剂量及aPTTaPTT须达到范围；须达到范围；1999199920002000年非巨块型年非巨块型PTEPTE单用肝素抗凝，病单用肝素抗凝，病死率低于死率低于5 5；大面积或次大面积型大面积或次大面积型PTEPTE单用抗凝治疗无效单用抗凝治疗无效,治治疗的大面积或次大面积疗的大面积或次大面积PTEPT
7、E溶栓治疗后须建立溶栓治疗后须建立肝素抗凝；肝素抗凝；LMWHLMWH更适用于出血等危险者。更适用于出血等危险者。普通肝素或低分子肝素的作用机制 使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义 降低急性降低急性PTE病死率病死率 减少严重出血并发症减少严重出血并发症 降低降低PTE复发率复发率 医疗费用较低医疗费用较低 临床常用抗凝药临床常用抗凝药 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法令华法令 抗凝治疗适应证抗凝治疗适应证 不伴血流动力学障碍的急性不伴血流动力学障碍的急性PTE 非近端肢体非近端肢体DVT 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗肺
8、栓塞溶栓后的抗凝治疗 抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血活动性内脏出血 凝血机制障碍凝血机制障碍 血小板减少证血小板减少证 严重的未控制的高血压严重的未控制的高血压 急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史术史 肺栓塞抗凝治疗方案肺栓塞抗凝治疗方案 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；华法令；开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；服华法令；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使
9、用方法普通肝素使用方法 持续静脉泵入持续静脉泵入：首剂负荷量：首剂负荷量80u/kg（或（或500010000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h速度泵入；速度泵入；间隙静脉滴注间隙静脉滴注：5000u,q4h;或或7500u，q6h静脉滴注；静脉滴注；间隙皮下注射间隙皮下注射：一般先静注：一般先静注30005000u,然后按然后按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射 aPTT的调节的调节 aPTT时间时间 剂量调整剂量调整 其他措施其他措施 aPTT间隔间隔（S）（u/kg/h）（h）35(1.2倍倍N)+4 加冲击量加冲击量80u/kg 6 3545(1.21.5倍倍N)+2 加
10、冲击量加冲击量40u/kg 6 4670(1.52.3倍倍N)0 0 6 7190(2.33.0倍倍N)-2 0 6 90(90%）、）、T1/2较长，较长，较少发生血小板减少，一般较少发生血小板减少，一般不需监测凝不需监测凝血指标血指标，适用于非大面积肺栓塞治疗及，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和和DVT的院外治疗的院外治疗。各种各种LMWH的推荐用法的推荐用法 那屈肝素钙（那屈肝素钙（Nadroparin,速避凝速避凝）90kg,0.9ml 2次次/日日*5天天诺肝素钠（诺肝素钠（Enoxaparin,克赛）克赛）100 IU/kgQ12h*10天天 达肝素钠（达肝素钠（Daltepar
11、in,法安明）法安明）100 IU/kgQ12h*5天天 瑞肝素钠（瑞肝素钠（Reviparin）3545kg,3500IU 4560kg,4200IU 60kg,6300IU 2次次/日日*5 亭扎肝素钠（亭扎肝素钠（Tinzaparin）175 IU/kg 1次次/日日*5天天 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 用用SH/LMWH37天后或达到治疗性天后或达到治疗性aPTT水平后都应口服维生素水平后都应口服维生素K拮抗剂作拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。为长期抗凝维持治疗。因维生素因维生素 K拮抗拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期因此不
12、适用于血栓形成的急性期。常用维生素常用维生素K拮抗剂使用方案拮抗剂使用方案 华法令：首剂华法令：首剂37.5mg口服，次日口服，次日35mg、维持量维持量2.55mg/日日.新抗凝片：第一天新抗凝片：第一天24mg,维持量维持量12mg/日日.双香豆素或新双香豆素，第一天双香豆素或新双香豆素，第一天200mg、第二天、第二天100mg，维持量，维持量2575mg/日日 特特 点点 口服口服23天后效果最明显，最初天后效果最明显，最初35天天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第（第3天）开始给药并与肝素合用天）开始给药并与肝素合用45天，天，避免冲击剂量。避免冲击
13、剂量。调节剂量使调节剂量使INR达达2.03.0（抗磷脂综（抗磷脂综合征合征INR2.53.5），），连续两天达连续两天达2.03.0后可停用肝素。后可停用肝素。不可单独使用作为抗凝治疗的开始不可单独使用作为抗凝治疗的开始。在妊娠头三个月、产前在妊娠头三个月、产前6周、心包渗周、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选出、动脉瘤以及消化道溃疡者可选用肝素或低分子肝素，不用华法令。用肝素或低分子肝素，不用华法令。口服抗凝剂的疗程口服抗凝剂的疗程 临时性危险因素临时性危险因素：危险因素去除后：危险因素去除后继续抗凝继续抗凝3个月个月 初次发病初次发病且找不到明确危险因素：且找不到明确危险因素：治疗治疗
14、6个月以上；个月以上；复发病例复发病例/危险因素不能去除的病例危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性征、复发性VTE等。等。口服抗凝药的监测口服抗凝药的监测 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）：）：是外源性凝血功是外源性凝血功能的综合检查，正常能的综合检查，正常1113秒，超过正秒，超过正常对照值常对照值3秒为延长。当患者秒为延长。当患者PT/正常参正常参比比PT（PTR）达到达到2.03.0时，为如时，为如华法令治疗的理想比值华法令治疗的理想比值 许多因素如食物、药物、肝功能等
15、影响许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，的吸收，从而影响到凝血功能从而影响到凝血功能 影响华发令作用的药物影响华发令作用的药物 起加强作用的起加强作用的 起抑制作用的起抑制作用的 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁 巴比妥类巴比妥类 利福平利福平 广谱抗生素广谱抗生素 苯妥英苯妥英 口服避孕药口服避孕药 曲唑酮曲唑酮 洛法他汀洛法他汀 水杨酸水杨酸 萘夫西林萘夫西林 消胆胺消胆胺 流感疫苗流感疫苗
16、 保泰松保泰松 硫糖铝硫糖铝 利眠宁利眠宁 别嘌呤醇别嘌呤醇 氯贝特氯贝特 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 水合氯醛水合氯醛 甲硝唑甲硝唑 奥美拉唑奥美拉唑 甲状腺药甲状腺药 扑热息痛扑热息痛 西咪替丁西咪替丁 影响华发令作用的疾病影响华发令作用的疾病 起加强作用的疾病起加强作用的疾病 起抑制作用的疾病起抑制作用的疾病 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 老年老年 食中维生素食中维生素K摄入过多摄入过多 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 遗传性华发令耐药遗传性华发令耐药 维生素维生素K缺乏缺乏 发热发热 甲状腺功能减低甲状腺功能减低 胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 肾病综合征肾病综合征 恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良 抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症 出血出血 发生率约发生率约3%7%，应查血小，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关自身状况有关 肝素导致的血小板减低（肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgGIgG抗体导致抗体导致 其他其他 皮肤坏死皮肤坏死、