1、急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识 （讨论稿）（讨论稿）荆志成荆志成 MD,FCCP MD,FCCP 胡大一胡大一 MD,FACCMD,FACC 中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华医学会心血管病分会肺血管病学组 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 2009-4-25 起草委员会起草委员会 执笔专家组：执笔专家组：胡大一胡大一 北京大学人民医院北京大学人民医院 荆志成荆志成 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院 黄黄 岚岚 第三军医大学附属新桥医院第三军医大学附属新桥医院 王乐民王乐民 同济大学附属上海同济医院同
2、济大学附属上海同济医院 陈君柱陈君柱 浙江医科大学第一附属医院浙江医科大学第一附属医院 徐亚伟徐亚伟 上海市第十人民医院上海市第十人民医院 余再新余再新 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 吴炳祥吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 学术秘书学术秘书 徐希奇徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院 专用术语与定义（专用术语与定义（1 1）肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理
3、生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。水栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义（专用术语与定义（2 2）肺梗死肺梗死(pulmonary infarctio
4、n(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺栓塞）：肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降（体循环个肺叶伴血压下降（体循环收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg，或下降超过，或下降超过40 mmHg/540 mmHg/5分钟）。分钟）。次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassive
5、pulmonary embolismsubmassive pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞导致右室功能减退。栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义（专用术语与定义（3 3）深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引：引起起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者骨盆多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTEPTE常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症
6、(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同一在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为统称为VTEVTE。VTEVTE相关的易栓倾向相关的易栓倾向 遗传性遗传性 factor V leidenfactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突变基因突变 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白
7、S S缺乏缺乏 获得性获得性 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 高龄高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖肥胖 吸烟吸烟 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 VTEVTE病史或家族史病史或家族史 近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染急性感染 长时间旅行长时间旅行 肿瘤肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉臵管植入和中心静脉臵管 VTEVTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 病理生理学病理生理学-血流动
8、力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高 肺血流受损肺血流受损2525-30%30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损肺血流受损3030-40%40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 mm Hg30 mm Hg以以上，右室平均压可升高上，右室平均压可升高 肺血流受损肺血流受损4040-50%50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 mm Hg40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降右室充盈压升高，心指数下降 肺血流受损肺血流受损5050-70%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血可出现持续性肺动脉高压；肺血
9、流受损流受损85%85%可导致猝死。可导致猝死。病理生理学病理生理学-右心功能不全 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素不全是否发生的最重要因素 肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显 5 5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全高，最终发生右心功能不全 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白右室超负荷可导致脑钠肽
10、、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差等血清标记物升高，预示患者预后差 病理生理学病理生理学-心室间相互作用心室间相互作用 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血降，冠状动脉供血减少及心肌缺血 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供大块肺栓塞引起右室壁
11、张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡源性休克甚至死亡 病理生理学病理生理学-肺功能等肺功能等 肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低血症和低COCO2 2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。临床表现临床表现-症状症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较小的栓子可无任何临床症状较小的栓子可无任何临床症状 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等较大栓子可引起
12、呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别 临床表现临床表现-体征体征 主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过20 20 次次/分分)心率加快心率加快(超过超过9090次次/分分)血压下降及发绀血压下降及发绀 颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动 P P2 2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征
13、右心衰竭体征 分类分类 临床表现临床表现 治疗治疗 大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或组织灌注差或多或组织灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双侧肺动脉或右或双侧肺动脉栓子栓子 溶栓治疗或肺动脉内膜溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植剥脱术或腔静脉滤器植入入加加抗凝治疗抗凝治疗 次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或扩张功能不全或扩张 抗凝治疗抗凝治疗加加溶栓或肺溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞 血流动力学稳
14、定血流动力学稳定 右室功能正常右室功能正常 抗凝治疗抗凝治疗 急性肺栓塞常见急性肺栓塞常见临床综合征临床综合征 实验室检查实验室检查(1)(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(AP(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆血浆D D-二聚体：对二聚体：对APTEAPTE诊断敏感度达诊断敏感度达92%92%100%100%，特，特异性仅为异性仅为40%40%43%43%。主要价值在于排除。主要价值在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度
15、怀疑患者若可排除；中度怀疑患者若500g/L15%)(15%)+溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术 中危中危(3(3-15%)15%)-+住院治疗住院治疗 +-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治疗早期出院或门诊治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞 危险度分层危险度分层 临床评价临床评价 肺栓塞范围肺栓塞范围 肌钙蛋白肌钙蛋白、脑钠肽脑钠肽、脑钠肽前体脑钠肽前体 右室功能右室功能 低危低危 高危高危 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓或肺动脉血栓摘除溶栓或肺动脉血栓
16、摘除术抗凝治疗术抗凝治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 一般治疗一般治疗 密切监测患者的生命体征密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗胸痛者予止痛药治疗 绝对卧床至达到抗凝治疗有效绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化保持国际标准化比值在比值在2.02.0左右左右)保持大便通畅，避免用力。保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。动态监测心电图、动脉血气分析。呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗(1)(1)对有低氧血症的患者给予吸氧。对有低氧血症的患者给予吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出