1、H7N9禽流感的早期识别 与救治研究进展2017 株洲市中心医院感染内科 龙云铸 流行形势 自2013年3月报道首例H7N9禽流感以来，至2016年8月31日，中国大陆累计报告775例，病死316例，病死率41%2016年9月1日以来，迄至2017年1月8日，报告了169例，病死44例，病死率26.11%，仍有多例患者病情危重，在抢救中。2016年12月全国人感染H7N9禽流感106例，死亡20人。目前目前每天都有新增病例报告。相比之下，另一种高致命性禽传人流感病毒H5N1首次出现在2003年，花了将近五年时间才达到300例。“H7N9的传播速度比H5N1快.”Week of illness
2、onset among persons infected with avian influenza A(H7N9)virus(N=775)mainland China,February 2013August 2016 H7N9的传播很难监测，对于禽类，系低致病性禽流感，可健康携带病毒，具有极大的隐秘性，因为这两种病毒均不会使鸡生病。家禽养殖者抵制检验，因为只要有一起确诊病例，他们就得被迫处理掉大量看似健康的家禽。与此不同，H5N1系高致病性禽流感，会迅速导致大量禽类死亡，隐秘性相对较低，这样一来，养殖户也希望消灭该病毒。是否存在人传人？尽管H7N9病毒的人际传播尚未得到证实，但已经出现了家族内
3、部两三人集中感染的情形。据报道，部分亲属的症状比其他人晚几天出现，匹兹堡监控新闻报道的流感观察人士亨利 L 尼曼(Henry L.Niman)据此认为，最有可能的解释是，他们是互相感染的。但奥斯特霍尔姆博士不同意这一点，称情形可能是家庭成员接触了同样的一些禽类，只是在不同的时间发病而已。BMJ：H7N9可以在无关的两个人之间传播吗？（中国两例患者的实例报道）研究人员在2015年2月对中国浙江省衢州市的同一家医院两名患者进行了流行病学调查。研究人员通过实时逆转录酶（rRT）聚合酶链反应（PCR）和病毒培养对患者、密切接触者、以及当地环境进行了检查。血凝抑制和微量中和测定法用于检测针对病毒的特异性
4、抗体。主要成果是临床数据、传染源追踪、系统进化树分析和血清学结果。一名49岁的男子（源头患者）前往活禽市场七天后病倒了。一名57岁的男子（第二例），有慢性阻塞性肺疾病病史，与源头患者在同一个病房后5天出现像源头患者一样的流感样症状。第二例患者没有到过任何家禽市场，也没有在发病前15天内与家禽或鸟类接触。H7N9病毒在这两个病人体内被确定，后来两例患者均死亡。从这两个病人身上分离出的病毒基因序列几乎是相同的，而且与从活禽市场分离出病毒基因相似。其中38位密切接触者未发现特异性抗体。由于缺乏来自他们共有的病房采集的样本，患者之间的传输仍不清楚。尽管一些环境样本由RRT-PCR检测H7N9呈阳性，但
5、无病毒培养。由于延迟诊断和频繁转院，从病人中采集的血清样品，和H7N9病毒的抗体无法测试。两个不相关的个体之间在医院的H7N9传播是可能的。流感样疾病医院在监测病人时以及活家禽市场如鸡等应加强监测病毒的传染性和致病性。H5N6流行形势 从低致病性向高致病性转变 H5N6亚型禽流感病毒是1975年首先从美国绿头鸭体内分离出来的。以往，H5N6亚型禽流感病毒曾以低致病状态在禽类动物(主要是鸭)中流行，但很少对禽类动物产生明显影响。2013年12月，江苏省一个活禽市场在禽流感病毒的监测中首次发现了H5N6亚型禽流感病毒。对病毒的基因进行分析时发现，这种H5N6亚型禽流感病毒竟然是H5N1和H6N6两
6、种亚型的禽流感病毒基因重组而来的，其中至少6个基因来自于H5N1高致病性禽流感病毒，这使其具有了高致病特性。不久，老挝、越南和我国的家禽中均出现了高致病性H5N6亚型禽流感疫情。农业部新闻办公室1月11日发布，湖南省益阳市沅江市发生H5N6亚型高致病性禽流感疫情。2014年5月，四川省南充市1位49岁男性因患重症肺炎死亡。从病人的咽拭子标本中分离到高致病性H5N6亚型禽流感病毒。调查发现，这位病人是一位家禽市场的销售员。研究人员从他家死亡的3只家禽中检测到相同的禽流感病毒。结果表明，这位患者的感染与接触病禽有关。这是我国报告的人类首例H5N6亚型禽流感病毒感染病例。随后广东、云南、江西、湖南等
7、地报告20余例H5N6禽流感患者，病死率高达70%病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型（H1H18）和11个N亚型（N1N11）。电镜下的禽流感病毒 流感病毒包膜上镶嵌的两种糖蛋白向外突出形成刺突（spike），一种是血凝素（hemagglutinin，HA），另一种是神经氨酸酶（neuraminidase,NA）。HA的数量是NA的45倍。血凝素(hemagglutinin,HA)功能 与细胞表面的N-乙酰神经氨
8、酸(即唾液酸）糖蛋白受体结合。可凝集红细胞。与病毒吸附有关 与病毒穿入有关 是主要表面抗原，诱导机体产生中和抗体。容易发生变异，导致抗原性改变。神经氨酸酶（neuraminidase,NA)的功能 水解细胞膜上各种多糖受体末端的唾液酸，促使病毒的释放 具有抗原性，机体产生的相应抗体可抑制病毒在体内的扩散 可发生变异 HA和NA的关系 HA结合唾液酸结合唾液酸 NA水解唾液酸水解唾液酸 病毒与受体结合，进入细胞 病毒释放 现在已经确认能够感染人的禽流感病毒共有8种，包括H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2、H10N7，以及最近的H7N9和H10N8、H5N6.感染人的主要流
9、感病毒：H1N1亚型、H3N2亚型 甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。流感病毒最大的特点是易于发生变异。流感病毒最大的特点是易于发生变异。流感病毒不断引起流感流行，主要是其流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和和NA的抗原的抗原性容易发生变异所致，性容易发生变异所致，HA变异更快变异更快 抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。变异种类变异种类 抗原漂移抗原漂移 抗原转换抗原转换 变异机理变异机理 基因突变基因突变 基因重配基因重配 抗原性变异抗原性变异 流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56 30min可被灭活。
10、流感病毒在pH值5或9，病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。跨种传播机制 与高致病性H5N1(HPAI H5N1)禽流感病毒不同，序列分析表明H7N9禽流感病毒HA连接肽只有一个碱性氨基酸(PEIPKGR*G)，提示对禽类是低致病性的；进一步的动物实验证明，H7N9禽流感病毒可以在鸡中有效复制和传播，但是没有任何临床症状。受体结合实验表明，H7N9 病毒仍然保
11、留强结合-2,3受体的能力，但大多数毒株已经获得了一定的结合-2,6受体的能力。研究人员分别从病毒水平和蛋白质水平检测了此次H7N9流感暴发事件中的两个不同的分支病毒，流行毒株安徽株(A/Anhui/1/2013)(安徽1)和 早 期 分 离 的 上 海 株(A/Shanghai/1/2013)(上海1)的受体结合特性，发现安徽1株既能结合-2,3受体，又能结合-2,6受体(但对-2,3受体的亲和力更高)，而上海1株却偏好性地结合-2,3受体。这充分解释了安徽1株由于获得-2,6受体的结合能力，使得该毒株具备感染人的能力。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾
12、液酸-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）。一旦感染人之后，病毒进一步发生哺乳动物适应性突变，如PB2 E627K和D701N突变等 流行病学 传染源:目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径 传播途径:具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染
13、禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。对比2013年版诊疗方案中提及的“经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染”，新版中将“禽类分泌物或排泄物”概括为“病毒污染的环境”更为准确，因为H7N9病例确有摸过装有携带该病毒的禽类的笼子或者容器，甚至土壤、空气等大环境等继而被感染的情况，不仅仅是其分泌物或排泄物，这样定义将在提高人们自身防护意识的同时，对卫生疾控部门的后期现场清除和消杀具有指导意义，更为全面具体。何为“不排除有限的非持续的人传人”？因从目前掌握的病例情况来看，H7N9病毒在人际间的传播确实是有限
14、的，不是大规模的传播，加上“非持续的”则更能说明其传播性有限的特性，这也是通过对病毒近一年的观察总结出来的，“目前来看，报告的病例都是个案，散发，且相对独立，没有看到持续的传染迹象”。高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。目前全国报告的逾700例H7N9禽流感确诊病例中，半数以上都是老年人，因此有过禽类接触的老年人应该特别注意防范，但至于其原意是因为老年热抵抗力不如年轻人，还是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。流行案例 患者张某某，31岁，为上海浦东新区某医院普外科急诊医生。2014年1月11日张某某发病，自行服药。1月15日，患者因症状未好转，至该院外科急诊就诊，
15、给予抗感染治疗，仍坚持上班。1月17日3时，患者因症状持续加重，至该院急诊就诊，给予对症治疗后症状未缓解。1月18日，患者经医院全力抢救无效不幸去世。据调查，患者于1月4日晚曾住宿父母家中，其隔壁邻居有饲养鸽子的情况；患者所在医院正门马路斜对面有一家设有活禽交易的菜市场。传播途径应该仍是由禽到人。34 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。发病机制和病理 潜伏期 新方
16、案中指出，根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3-4天。与2013年版“潜伏期一周”相比明显缩短。这是通过一年来积攒的病例得出的结论，去年初刚在我国亮相的H7N9病毒被按照甲流的潜伏期预估确定了潜伏期“一周”，但结合病例情况和流行病学史调查即可发现，一般在接触了H7N9禽流感病毒感染的环境后3至4天即会发病，“这有两方面意义，一来大家可以从自身注意，如果疑似接触了禽类后自我观察4天左右如果没有发热、咳嗽等症状即过关；另一方面，对H7N9禽流感患者的密切接触者的观察期也将缩短”，对H7N9禽流感患者的密切接触者的隔离观察期也将由原来的一周缩短至4天。临床表现 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。并发症并发症 37 实验室检查 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。