1、狂犬病暴露预防处置规范狂犬病暴露预防处置规范 浙江省疾病预防控制中心浙江省疾病预防控制中心 传染病防制所传染病防制所 林君芬林君芬 2011.62011.6 狂犬病狂犬病 狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病 狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，病死率病死率100100 狂犬病狂犬病 可防、可控、不可治可防、可控、不可治 狂犬病病毒的
2、理化特性狂犬病病毒的理化特性 对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%75%酒精、酒精、碘制剂以及季胺类化合物、酸（碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下）、碱以下）、碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭 对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力 人狂犬病预防原则人狂犬病预防原则 人狂犬病预防人狂犬病预防 暴露前免疫暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）暴露后处置（预防性
3、治疗）狂犬病暴露的定义狂犬病暴露的定义 指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织 暴露前免疫暴露前免疫 定义：定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 适用人群：适用人群：具有暴露于狂犬病风险的人群具有暴露于狂犬病风险的人群 与犬猫等动物接触较多的人员与犬猫等动物接触较多的人员 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产
4、者、狂犬病实验室工作人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员和护理病人的医务人员 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童 暴露前免疫程序暴露前免疫程序 基础免疫基础免疫 0 0、7 7、2121（或（或2828）天各接种）天各接种1 1剂狂犬疫苗剂狂犬疫苗 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：有动物致伤的情况下：1 1年后加强年后加强1 1针，以后每隔针，以后每隔3 3-5 5年加强年加强1 1针，可在体内长期维持狂犬
5、病中和抗体保护水平针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平 whowho建议：定期测定抗体水平，低于建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强加强 暴露前疫苗接种禁忌症暴露前疫苗接种禁忌症 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫免疫缺陷病人不建议暴露前免疫 妊娠妇女妊娠妇女、发热及各种疾病发热及各种疾病、过敏性体质过敏性体质、使用类固醇和使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射 如处于高暴露风险中如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫亦可进行暴露前免疫，但完成免疫但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者对
6、一种疫苗过敏者，可可更换另一种疫苗继续原有免疫程序更换另一种疫苗继续原有免疫程序 暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点 保护保护 高暴露风险的职业人群高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人后处理的人 简化简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白不必使用抗狂犬免疫球蛋白 暴露后分级
7、暴露后分级 I I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔 IIII级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤 提示：提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）暴露后分级暴露后分级 IIIIII级暴露：级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬
8、伤或抓伤 “贯穿性”“贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血眼可见出血 破损皮肤被舔破损皮肤被舔 提示提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损 开放性伤口、粘膜被污染开放性伤口、粘膜被污染 提示提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 暴露分级与处置暴露分级与处置 疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行 级暴露级暴露 级暴露级暴露
9、级暴露级暴露 接种疫苗接种疫苗 注射被动注射被动 免疫制剂免疫制剂 伤口处理伤口处理 伤口处理伤口处理 如确认皮肤完好且无感染危险如确认皮肤完好且无感染危险 接种疫苗接种疫苗*如不能确认如不能确认 一般人群一般人群 免疫功能低下或免疫功能低下或被可疑疯动物伤被可疑疯动物伤及头面部者及头面部者 完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 单处或多处贯穿性单处或多处贯穿性 皮肤咬伤或抓伤皮肤咬伤或抓伤 无出血的轻微无出血的轻微 抓伤或擦伤抓伤或擦伤 开放性伤口开放性伤口、粘膜被粘膜被污染污染 破损皮肤被舔破损皮肤被舔 接触或喂养动物接触或喂养动物 不需处置不需处置 暴露后处置原
10、则暴露后处置原则 犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作 I级暴露级暴露 确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照“接触史”不能确认时，建议参照级暴露进行处置级暴露进行处置 暴露后处置原则暴露后处置原则 II级暴露级暴露 立即
11、处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，按照且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置级暴露处置 III级暴露级暴露 立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理 伤口处理包括伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 伤口处理越早越好伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病
12、毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%75%酒酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险 伤口处理步骤伤口处理步骤 首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据况，为将来可能的纠纷提供证据 伤口冲洗：用无菌敷料
13、保护伤口、清洗伤口周围污伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm15cm最好最好是两遍是两遍 消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉 伤口冲洗伤口冲洗 用用20%20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少1515分钟分钟 然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最
14、后用无菌脱然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂 较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 消毒处理消毒处理 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2 2-3%3%碘酒、碘酒、3 3-5
15、%5%碘伏或碘伏或75%75%酒精涂擦酒精涂擦伤口伤口 如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除 清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字 伤口处理注意伤口处理注意 尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖创面创面 伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需
16、缝合，在完伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时（不小于毒。数小时（不小于2 2小时）后再缝合和包扎小时）后再缝合和包扎 伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使用抗菌素，以控制其他感染用抗菌素，以控制其他感染 伤口缝合顺序伤口缝合顺序 冲洗伤口冲洗伤口 清创清创 应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂 缝合伤口缝合伤口 注射疫苗注射疫苗 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂口周围浸润注射被动免疫制剂 特殊部位伤口处理特殊部位伤口处理 头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压