1、2023/2/24 1 王传林王传林 北京大学人民医院北京大学人民医院 人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后 伤口处理及被动免疫制剂的应用伤口处理及被动免疫制剂的应用 人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用 伤口处理的意义伤口处理的意义 伤口处理具体步骤伤口处理具体步骤 伤口缝合的原则伤口缝合的原则 被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理 被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂应用方法 被动免疫制剂被动免疫制剂 过敏处理过敏处理 伤口处理的意义伤口处理的意义 狂犬病发病机理狂犬病发病机理 2023/2/24 4 狂犬病致病机理狂犬病致病机理 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细
2、胞病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖内缓慢繁殖12周周或更长或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病速度转运，到达中枢而发病 病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散 2023/2/24 5 2023/2/24 6 狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险 头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是为什么不是100%？2023/2/24 7 人得狂犬病前提人得狂
3、犬病前提 破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从而且一定有一个从量变到质变量变到质变过程过程 机体对狂犬病没有机体对狂犬病没有足够足够抵抗力抵抗力 2023/2/24 8 伤口处理目的伤口处理目的 最大限度清除污染在伤口上的病毒最大限度清除污染在伤口上的病毒 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 2.狂犬病病毒对肥皂水、狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒灭病毒 规范的处理规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量可大大降低伤口内病毒残留
4、量 2023/2/24 9 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂（对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制剂碘制剂以及以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭被杀灭 对对日光、紫外线日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或分钟或100 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力 20
5、23/2/24 10 暴露分级释义暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：犬病暴露分为三级：I级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤 2023/2/24 11 暴露分级释义暴露分级释义 II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔
6、细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。2023/2/24 12 暴露分级释义暴露分级释义 III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已“贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种
7、原因导致的微 小皮肤破损小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染污染 出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触 2023/2/24 13 伤口处理时间伤口处理时间 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口
8、处理 2023/2/24 14 伤口处理具体步骤方法（一）伤口处理具体步骤方法（一）1.首先检查受伤情况并且记录：首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据 2023/2/24 15 2023/2/24 16 伤口处理具体步骤方法（二）伤口处理具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤保护伤口，清洗皮肤 .用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口 .用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍最好是两遍
9、 2023/2/24 17 2023/2/24 18 伤口处理具体步骤方法（三）伤口处理具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 2023/2/24 19 2023/2/24 20 伤口处理具体步骤方法（四）伤口处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗伤口冲洗 .使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 .用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口
10、，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少交替至少15分钟分钟 .用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 2023/2/24 21 2023/2/24 22 伤口处理具体步骤方法（五）伤口处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口消毒伤口 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消如伤口碎烂
11、坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理毒处理 2023/2/24 23 2023/2/24 24 伤口处理意义伤口处理意义 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理范处理 患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字 伤口缝合原则伤口缝合原则 第八条第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位臵当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位臵以及暴露后时间间隔的基础
12、上区别对待以及暴露后时间间隔的基础上区别对待 伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面用透气性敷料覆盖创面 理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎 可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思思 伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润
13、注射，使抗体浸润蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放臵引流条，以利于伤口污染物及分应当放臵引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出泌物的排出 伤口缝合原则伤口缝合原则 以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差以后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢复感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大相差很大 规范处理以后表面病毒含量大
14、大降低、规规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险范缝合不应该会增加风险 规范处理以后残留病毒不可能自行引流出规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来来 伤口缝合原则伤口缝合原则 6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合 头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长长 有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合裂情况谨慎缝合最好是二期缝合 伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以
15、控制狂犬病病毒处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染以外的其他感染 2023/2/24 31 2023/2/24 32 2023/2/24 33 2023/2/24 34 缝合的方式缝合的方式 一期缝合一期缝合 延期缝合延期缝合 一期或者延期缝合原则一期或者延期缝合原则 2023/2/24 35 缝合的方式缝合的方式 如何缝合？如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放臵引流条，以利于
16、伤口污染物伤口深而大者应放臵引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流 2023/2/24 36 2023/2/24 37 缝合以后注意事项缝合以后注意事项 每日换药每日换药,观察伤口情况观察伤口情况 必要时拆除必要时拆除 2023/2/24 38 缝合以后注意事项缝合以后注意事项 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 2023/2/24 39 冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染生物感染 双氧水双氧水 2023/2/24 40 伤口缝合顺序伤口缝合顺序 1.冲洗伤口冲洗伤口 2.清创清创 3.应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂 4.缝合伤口缝合伤口 5.注射疫苗注射疫苗 2023/2/24 41 特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项头部头部 头部伤口