1、新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的应用 河北省儿童医院新生儿科 马莉 内容概括内容概括 呼吸生理基础概念回顾 呼吸机模式种类 呼吸机参数调节 新生儿不同疾病通气策略 肺容积肺容积 潮气量(VT)：在平静呼气基础上，每次吸入或呼出的气量。补吸气量(IRV)：平静吸气后，再用力吸气所能吸入的最大气量。补呼气量(IRV)：平静呼气后，再用力呼气所能呼出的最大气量。正常约占肺总量的15%。残气量(RV)：深呼气后肺内还剩余的气量。正常占肺总量的25%左右。深吸气量(IC)：平静呼气后所能吸入的最大气量。正常约占肺总量的60%。功能残气量(FRC)：平静呼气后，肺脏所含的气量。正常约占肺总量的40%。肺活
2、量(VC)：深吸气后做最大呼气所能呼出的气体量。成人约占肺总量的75%。肺总量(TLC)：深吸气后肺内所含的气体量。机械通气的临床目的机械通气的临床目的 改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 -保障应用镇静剂和肌松剂的安全 -维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合 新生儿气管插管指征新生儿气管插管指征 正压通气30秒仍呼吸暂停，心率低于100次/分 严重呼吸暂停：6小时内需要一次或以上正压通气给氧 频繁呼吸暂停：6小时内有6次或以上血氧下降，需要刺激或给氧 FiO2 0.60方能维持SpO2 88%持续或严重呼吸困难，尽管已经充分吸痰但疑气道阻塞 严重代酸或呼酸：2次血气表现
3、为pH -10)和pCO2 60mmHg 严重心血管状况不稳定（HR 60或休克）或需要外科手术。通气效果的判断通气效果的判断 胸廓起伏胸廓起伏、肤色肤色 PaO2/PaCO2/经经皮氧饱和度（皮氧饱和度（SpO2)其它其它 氧合指数（氧合指数（OI）正常正常OI：300 PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A)：0.8 1.0 肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO2)50%，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-
4、40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次/分 触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成误触发及人机对抗。触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。RDS欧洲MV应用指南（2013）MV应用于其它呼吸支持方式失败的情况下 MV持续时间应尽可能缩短，以减少肺损伤 推荐目标潮气量通气以缩短MV时间和减少BPD HFOV可作为挽救方式应用，尤其是有气漏风险时 拔管时允许适当程度的高碳酸血症（PH7.22）避免低碳酸血症，因它与BPD和PVL有关 咖啡因可用于有呼吸暂停的患儿并协助拔管，如BW1250g，需要无创辅助通气患儿 如MV1-2w仍不能拔管
5、，低（0.2mg/kg/d）或极低(0.05mg/kg/d)剂量地塞米松可考虑应用，但应避免应用大剂量及非常早（1w）应用 Sweet DG.Neonatology,2013;103:353-368 胎粪吸入综合征通气原则胎粪吸入综合征通气原则 高频和常频通气方式均可应用，目前尚无足够证据认为哪种更好些 为避免肺损伤，提倡温和通气模式，允许较高PaCO2和较低PH以避免肺损伤 因常伴有肺动脉高压，通常要保持目标SpO2在较高水平（95-100%）必要时吸入一氧化氮 维持正常体循环血压 机械通气患儿氧合状况差原因分析机械通气患儿氧合状况差原因分析 呼吸机工作是否正常（管路连接）拍胸片除外肺气漏 注意生命体征如血压的监测 检查呼吸机设置是否足够 VT low：PIP高限、流量、IT设置过低 触发灵敏度设置太高，自主呼吸未得到支持 PSV未设置，自主呼吸未得到支持 漏气 根据血气分析及临床状况进行参数调节 拔管指征 O2 SAT持续保持 88-92%，pCO2 维持在 40-60mmHg，根据呼吸机参数见下表：HFOHFO IMVIMV MAPMAP AmPAmP FiO2FiO2 PIPPIP RateRate FiO2FiO2 8 8-9 9 1616-1818 0.30.3 1515 1010-1515 0.30.3