1、以严重肝损害为首发的传染性单核细胞增多症1例 感染性疾病科 王洪蕾 病例摘要病例摘要 患者，男，21岁。因“乏力、纳差2周，发热1周”于2017-07-07 12:12入院。2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴咽痛，无典型呼吸道及消化道异常症状，自服“头孢克肟胶囊”1周，症状无改善。1周前开始出现发热，最高为40，无畏寒、寒战，仍有咽痛、乏力、纳差，于急诊查血常规：WBC5.7*10 9/L、N%39.9%，颈部淋巴结超声示双侧颈部淋巴结肿大，考虑“急性化脓性扁桃体炎”，给予静滴“头孢曲松、替硝唑、利巴韦林”等治疗4天，体温较前稍减低，咽痛无缓解，且出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，伴恶心、呕吐、上腹
2、部不适等。病例摘要病例摘要 1天前患者体温37.5，就诊于耳鼻喉科，给予“头孢美唑”抗感染治疗1天，并化验肝功：ALT534U/L、AST353U/L、TBIL205umol/L、DBIL150.2umol/L，为系统诊疗入住我科。自发病以来，精神睡眠可，进食差，大便正常，体重无明显变化。既往有“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史8年余；否认糖尿病、肝病病史，对“花粉、芒果”过敏；个人史及家族史无特殊。T37.7T37.7，P98P98次次/分，分，R23R23次次/分，分，BP123/69mmHgBP123/69mmHg。神志清，精神可，神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜重度黄染皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无
3、蜘蛛痣，无蜘蛛痣，可见肝掌可见肝掌，浅浅表淋巴结未触及明显肿大表淋巴结未触及明显肿大。咽部充血，扁桃体咽部充血，扁桃体IIII肿大，表面可见大量肿大，表面可见大量脓样分泌物附着脓样分泌物附着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部查体无明显阳性体征。无明显阳性体征。体格检查体格检查 2017-07-02 血常规：血常规：WBC5.7*109/L、N%39.9%；C反应蛋白：反应蛋白：11.9mg/L ；颈部淋巴结颈部淋巴结B超：双侧颈部淋巴结肿大。超：双侧颈部淋巴结肿大。2017-07-07 血常规：血常规：WBC10.27*109/L 、N%
4、28.74%；肝功能肝功能：ALT534U/L 、AST353U/L 、TBIL205umol/L 、DBIL150.2umol/L 。乙肝五项、甲肝抗体均阴性乙肝五项、甲肝抗体均阴性 腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝腹部超声提示：肝内混杂回声结节，血管瘤？胆囊窝 处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。处异常回声（未探及正常胆囊），建议进一步检查。入院前辅助检查入院前辅助检查 1、肝损害原因待查：、肝损害原因待查：药物性肝损伤可能性大药物性肝损伤可能性大 2、急性化脓性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎 3、肝血管瘤？、肝血管瘤？初步诊断初步诊断 入院后辅助检查入院后辅助检查
5、2017.07.072017.07.072017.07.092017.07.09（入院（入院d d1 1-d d3 3）血常规：血常规：WBC9.25*109/LWBC9.25*109/L、N%27.24%N%27.24%、L%65.94%L%65.94%，白细胞形态大致正常，白细胞形态大致正常 生生 化：化：ALT405U/l ALT405U/l、AST217U/L AST217U/L、TBIL156.3umol/L TBIL156.3umol/L、DBIL131.99umol/L DBIL131.99umol/L、GGT213U/L GGT213U/L、ALP201U/L ALP201U/
6、L、LDH598U/L LDH598U/L PCTPCT：1.06ng/1.06ng/mLmL CMVCMV-IgMIgM:阳性阳性 凝血功能：凝血功能：PT15.1s PT15.1s 、APTT57.1s APTT57.1s 、D D-二聚体二聚体1.47mg/L1.47mg/L 肝胆胰脾肝胆胰脾CTCT：1.1.肝左叶占位，肝左叶占位，FNHFNH可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，可能性大，不完全排除血管瘤及炎性假瘤，建议复查或进一步检查；建议复查或进一步检查；2.2.肝内小囊肿；肝内小囊肿；3.3.肝脾增大肝脾增大 入院后辅助检查入院后辅助检查 2017.07.072017.07.0
7、72017.07.092017.07.09（入院（入院d d1 1-d d3 3）ESRESR、ASOASO、RFRF、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM均正常均正常 丙肝、戊肝抗体阴性丙肝、戊肝抗体阴性 铜蓝蛋白、铜蓝蛋白、a1a1-抗胰蛋白酶正常抗胰蛋白酶正常 自身免疫性肝病相关抗体均阴性自身免疫性肝病相关抗体均阴性 胸片未见明显异常胸片未见明显异常 消化道肿瘤标志物及甲功正常消化道肿瘤标志物及甲功正常 咽拭子无咽拭子无-溶血链球菌生长溶血链球菌生长 入院后诊疗情况入院后诊疗情况 2017.07.072017.07.09（入院d1-d3）常规保肝、退黄、改善淤胆、护胃常规保肝、退黄、
8、改善淤胆、护胃：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽、泮托拉唑钠 抗感染抗感染：头孢美唑 2g q12h；38 38.5 38.8 39.1 38.9 38.8 38.9 38.8 36.2 38.3 37.8 37.7 37 37 37.2 36.8 36.8 36.8 34.53535.53636.53737.53838.53939.5体温（）入院后体温变化入院后体温变化 化脓性扁桃体炎诊断有偏差？化脓性扁桃体炎诊断有偏差？支持点支持点：发热、咽痛、扁桃体肿大并脓样分泌物、WBC升高、PCT升高 不支持：不支持：CRP略高、ESR正常，N%、L%、肝损
9、害过于明显、咽拭子培 养阴性、抗感染治疗效果不佳 传染性单核细胞增多症？传染性单核细胞增多症？支持点支持点：青年男性、发热、咽痛、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大、肝脾大、肝损害、L%（50%）、抗感染治疗无效 缺缺 乏：乏：病原学依据、异型淋巴细胞 进一步完善检查进一步完善检查 2017.07.102017.07.12（入院d4-d6）EBVCA-IgM+、EBEA-IgA(+)、EBVCA-IgA（-）EB-DNA 8.71*105copies/ml CMV-IgM+、CMV-IgG+CMV-DNA5E+02copies/ml(血、尿)血培养阴性 IM的诊断的诊断 脾大、肝大、颈部淋巴结肿脾大、
10、肝大、颈部淋巴结肿大、大、扁桃体炎及咽炎、发热扁桃体炎及咽炎、发热 （3 3项）项）EBVCAEBVCA-IgMIgM+、EBEAEBEA-IgAIgA(+)(+)、EBVCAEBVCA-IgIgG G 4 4倍（任一项）倍（任一项）L%L%50%50%，异淋，异淋10%10%IM与肝损害与肝损害 EB病毒常见的一种非嗜肝病毒病毒，有报道占不明肝损害11.6%（111/957）单纯感染：约1/3，轻中度肝损害，恢复快 合并感染：约2/3，中重度肝损害，特别是合并HEV IM合并肝损害 国内约50%学龄前儿童居多 轻度肝损害多 国外80-90%青少年居多 肝损害明显，约5%出现黄疸 年龄越大，肝
11、损害的程度越重年龄越大，肝损害的程度越重 调整诊疗方案调整诊疗方案 2017.07.132017.07.24（入院d4-d17）抗病毒：抗病毒：更昔洛韦 常规保肝、退黄、改善淤胆常规保肝、退黄、改善淤胆：异甘草酸酶注射液、水飞蓟宾胶囊、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、还原型谷胱甘肽 01002003004005007月8日 7月10日 7月12日 7月14日 7月16日 7月18日 7月20日 7月22日 7月24日 ALTASTGGTALP0501001502007月8日 7月15日 7月22日 TBilDbil胆红素胆红素 病情转归病情转归 02000004000006000008000001
12、000000坐标轴标题坐标轴标题 EB-DNA EB-DNA（copies/转氨酶转氨酶 0204060807月8日 7月10日 7月12日 7月14日 7月16日 7月18日 7月20日 7月22日 7月24日 坐标轴标题坐标轴标题 中性粒细胞比例中性粒细胞比例 L%N%38 38.5 38.8 39.1 38.9 38.8 38.9 38.8 36.2 38.3 37.8 37.7 37 37 37.2 36.8 36.8 36.8 34.53535.53636.53737.53838.53939.5体温（）病情转归病情转归 病例思考病例思考 传单鉴别诊断传单鉴别诊断 急性化脓性扁桃体炎（极易误诊）急性化脓性扁桃体炎（极易误诊）肝损害鉴别肝损害鉴别 常见病的常见表现，常见病的少见表现常见病的常见表现，常见病的少见表现 少见病的常见表现，少见病的少见表现少见病的常见表现，少见病的少见表现 一元论的临床思维一元论的临床思维 Thanks for attention!