1、个案护理传染性单核细胞增多症 病情简介（一）陈某，女，10岁。因“咳嗽、颈部肿痛一周咳嗽、颈部肿痛一周”入院。患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，伴咽痛、流涕涕，伴双侧颈部肿痛双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。一般情况、主诉、现病史一般情况、主诉、现病史 发热、发热、咳嗽一周，咳嗽一周，伴左颈部肿块四天伴左颈部肿块四天 患儿一周前出现发热，患儿一周前出现发热，体温波动在体温波动在38.540，不规则热，物，不规则热，物理降温、口服退热药理降温、口服退热药疗效不佳疗效不佳 四天前左颈后淋巴四天前左颈后淋巴结
2、肿大伴疼痛，直结肿大伴疼痛，直径径23cm，中等，中等硬度硬度 主诉多于一项者按发生的先后次序列出，主诉多于一项者按发生的先后次序列出，并记录每个症状持续时间。主诉应能导致并记录每个症状持续时间。主诉应能导致 第一诊断第一诊断 原稿原稿 陈某，女，陈某，女，10岁。因“发热、咳嗽一周，伴左颈肿块岁。因“发热、咳嗽一周，伴左颈肿块四天”入院。患儿一周前出现发热，体温波动在四天”入院。患儿一周前出现发热，体温波动在38.540，口服退热药后热可退，数小时后体温，口服退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规则再次复升，热型不规则。咳嗽为阵发性连声咳，痰不。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、
3、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。易咳出，以晨、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径23cm，中，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。记录发病时间、起病过程、主要症状、病情发展记录发病时间、起病过程、主要症状、病情发展 及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全 身的伴随症状。身的伴随症状。来院诊治的主要来院诊治的主要原因及发病经过原因及发病经过 修改
4、后修改后 病情简介（二）既往患川崎病病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病接触既往患川崎病病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病接触史，无手术外伤史、药物过敏史，个人史、家族史无史，无手术外伤史、药物过敏史，个人史、家族史无特殊记载。特殊记载。患病时间、治疗患病时间、治疗情况及心脏彩超情况及心脏彩超随防结果随防结果 既往史：既往史：既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 预防接种史预防接种史 急慢性传染病史急慢性传染病史 创伤手术史创伤手术史 食物、药物过敏史食物、药物过敏史 血液制品使用史血液制品使用史 原稿原稿 既往既往6年前曾患川崎病病史，住院期间予丙种球蛋白治年前曾患川崎病病史，住院期间予
5、丙种球蛋白治疗（疗（1g/Kg分两次用），出院后心电图及超声心动图分两次用），出院后心电图及超声心动图随防随防3年共年共6次，冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、次，冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、结核、水痘、腮腺炎等传染病史，无手术外伤史，否结核、水痘、腮腺炎等传染病史，无手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认家族及遗传认药物、食物过敏史，否认输血史，否认家族及遗传病史。病史。修改后修改后 病情简介（三）身体评估：身体评估：T36.8，P102次次/分，分，R24次次/分，分，Bp96/72mmHg，左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋，左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结，活动度可，最大约
6、巴结，活动度可，最大约21cm，有压痛。咽充血，有压痛。咽充血，双侧扁桃体双侧扁桃体I肿大。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，肿大。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常，膝反射存在，未闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常，膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。5岁以上测血压增岁以上测血压增加体重加体重 体格检查：一般情况、面色、精神状态体格检查：一般情况、面色、精神状态 皮肤、浅表淋巴结、头部及皮肤、浅表淋巴结、头部及 器官、颈部、胸部、腹部、器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统脊柱和四肢、神经系统 详细描述详细描述咽部及颈
7、咽部及颈部淋巴结部淋巴结症状症状 原稿原稿 身体评估：身体评估：T38.8，P102次次/分，分，R24次次/分，分，Bp96/72mmHg，体重，体重32Kg。患儿精神稍差，面色。患儿精神稍差，面色潮红，四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛，双侧扁桃体潮红，四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛，双侧扁桃体I肿大，表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大肿大，表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大小淋巴结，活动度可，约小淋巴结，活动度可，约12cm，有压痛。双肺呼吸，有压痛。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。腹平软，脐音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。腹平软，脐周稍有压痛。肌力、肌张力正
8、常，无病理反射引出周稍有压痛。肌力、肌张力正常，无病理反射引出。修改后修改后 病情简介（四）实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%（见异形淋巴细胞（见异形淋巴细胞10%）。）。B超见双侧颈部淋超见双侧颈部淋巴结肿大。巴结肿大。传染性单核细胞增多症诊断要点传染性单核细胞增多症诊断要点：1、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大，有眶周水肿、软腭粘膜出血、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大，有眶周水肿、软腭粘膜出血斑等临床表现斑等临床表现 2、外周血涂片异形淋巴细胞、外周血涂片异形淋巴细胞10%以上以上 3、EB病毒的证据如：嗜异凝集反应阳性，或
9、病毒的证据如：嗜异凝集反应阳性，或EB病毒感染急性期抗体阳性病毒感染急性期抗体阳性 原稿原稿 实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%（见异形淋巴细胞（见异形淋巴细胞10%）。嗜异凝集反应阳性，）。嗜异凝集反应阳性，VCA-IgM阳性。阳性。B超见左侧颈后淋巴结肿大。超见左侧颈后淋巴结肿大。修改后修改后 诊断：传染性单核细胞增多症诊断：传染性单核细胞增多症 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，
10、伴咽痛、流咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，伴咽痛、流涕，伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、涕，伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。现病史现病史 围绕主诉进行描述围绕主诉进行描述 原稿原稿 患儿一周前出现发热，体温波动在患儿一周前出现发热，体温波动在38.540，口服，口服退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规则则。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、晚明。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴显，
11、活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径结肿大伴疼痛，直径23cm，中等硬度。曾予以，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。修改后修改后 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 既往既往 史史 既往既往6年前曾患川崎病病史（住院号）年前曾患川崎病病史（住院号）及与现病相同或类似的疾病（住院号）及与现病相同或类似的疾病（住院号）结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 家族家族史史 父母、兄弟、姐妹的健康状况父母、兄弟、姐
12、妹的健康状况 家族中有无结核、肝炎等传染性疾病家族中有无结核、肝炎等传染性疾病 有无家族性遗传疾病，如血友病有无家族性遗传疾病，如血友病 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 过敏过敏史史 食物或药物及其他过敏史食物或药物及其他过敏史 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 饮食饮食 与睡眼与睡眼 无异常状况提供无异常状况提供 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 排泄排泄 无异常状况提供无异常状况提供 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 自理自理 能力能力 自理能力评分：自理能力评分：70分分 自理能力等级：轻度
13、依赖自理能力等级：轻度依赖 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 心理心理 符合学龄期儿童心理特征符合学龄期儿童心理特征 结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 体格体格 检查检查 与疾病相关的重点部位检查与疾病相关的重点部位检查 皮肤粘膜、淋巴结、口咽部、皮肤粘膜、淋巴结、口咽部、腹部（肝、脾大小，有无压痛）腹部（肝、脾大小，有无压痛）主要护理诊断主要护理诊断 1、疼痛疼痛 与咽部炎症有关。与咽部炎症有关。2、气体交换受损、气体交换受损 与肺部炎症有关。与肺部炎症有关。3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠有关。与呼吸道分泌物过多、
14、粘稠有关。4、潜在并发症：心包炎等。、潜在并发症：心包炎等。5、知识缺乏、知识缺乏 缺乏传染性单核细胞增多症的相关知识。缺乏传染性单核细胞增多症的相关知识。气体交换受损：气体交换受损：个体肺泡与微血管个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化之间的氧和二氧化碳气体交换减少的碳气体交换减少的状态状态 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：个体不能清除呼吸个体不能清除呼吸道分泌物或阻塞物，道分泌物或阻塞物，使呼吸道不能保持使呼吸道不能保持通畅的状态通畅的状态 原稿原稿 1、体温过高、体温过高 与病毒感染有关与病毒感染有关 2、疼痛、疼痛 与炎症有关。与炎症有关。3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多
15、、粘稠有关。与呼吸道分泌物多、粘稠有关。4、潜在并发症：心包炎、冠状动脉瘤破裂等。、潜在并发症：心包炎、冠状动脉瘤破裂等。5、知识缺乏、知识缺乏 缺乏传染性单核细胞增多症的相关知识。缺乏传染性单核细胞增多症的相关知识。修改后修改后 护理措施护理措施 降低体温降低体温：保持病室安静清洁、空气新鲜，每日开保持病室安静清洁、空气新鲜，每日开窗通风窗通风34次。维持病室温度为次。维持病室温度为1820、湿度为、湿度为50%60%。高热时每。高热时每4小时测量体温小时测量体温l次，密切观次，密切观察患儿热型，当体温超过察患儿热型，当体温超过38.5时，及时给予物理降时，及时给予物理降温或选择乙酰氨基酚药
16、物降温。退热出汗时应及时更温或选择乙酰氨基酚药物降温。退热出汗时应及时更换汗湿的衣裤，注意保暖，保持皮肤、床单、被套的换汗湿的衣裤，注意保暖，保持皮肤、床单、被套的干燥清洁，及时记录降温效果。干燥清洁，及时记录降温效果。鼓励患儿多饮水，鼓励患儿多饮水，保证机体液量的需求，必要时静脉补液，按照体温每保证机体液量的需求，必要时静脉补液，按照体温每升高升高1液体量应增加液体量应增加10ml/(kgd)计算，并记录计算，并记录液体出入量。液体出入量。加强口腔护理，给予溶菌酶片含化。加强口腔护理，给予溶菌酶片含化。口服口服给药给药 静脉静脉 输液输液 口腔口腔 护理护理 护理措施护理措施 咽部疼痛不适咽部疼痛不适：多饮温开水、乙酰氨基酚、：多饮温开水、乙酰氨基酚、NSAID、盐水漱口、盐酸利多卡因糊剂等，也可给予润喉含片盐水漱口、盐酸利多卡因糊剂等，也可给予润喉含片或雾化吸入。或雾化吸入。护理措施护理措施 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：指导其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不：指导其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出时，可予雾化吸入，必要时吸痰。指导家长正易咳出时，可予雾化吸入，必要时吸痰。指导家长正确拍