1、 败血症败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products.The disorder,which is serious and sometimes fatal,is commonly known as blood poisoning.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）Systemic Inflammatory Response Syndrome 是指由感染是指由感染、创伤创伤、烧伤烧伤、急性胰腺炎等急性胰腺炎
2、等 强烈应激因素引起的全身性反应强烈应激因素引起的全身性反应。败血症 Sepsis 细菌 真菌 繁殖 螺旋体 血 毒素 血行 支原体 酶类 全身性感染 临床特点：【定义】SepticemiaSepticemia 【血行感染及其分期】血行感染血行感染（Bloodstream Infection，BSI）分期：分期：菌血症期菌血症期 血培养阳性血培养阳性 bacteremia 败血症期败血症期 全身感染中毒症状和体征全身感染中毒症状和体征 septicemia 败血症综合征期败血症综合征期 -全身感染中毒症全身感染中毒症、征征+脏器损害脏器损害 sepsis 败血症休克期败血症休克期 -休克休克+
3、上述表现上述表现 septic shock 分期与预后分期与预后 01020304050607080第一期第二期第三期第四期 不同期不同期BSI病死率病死率【病原学】一一、临床常见需氧菌临床常见需氧菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 葡萄球菌属 肠杆菌科 链球菌属 非发酵杆菌 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 【病原学】二、致病菌变迁：年份年份 G+菌菌 G 菌菌 1935年年 85%(SA.Strep.)15%1972年年 50%50%1980s 增高增高(CNS.SA Ent)稍降稍降 91-95 稍降稍降(SA CNS Ent Can.a)稍升稍
4、升 96-01 稍升稍升(CNS SA Ent Can.a)稍降稍降【病原学】三、感染来源三、感染来源：1社区获得：社区获得：2院内获得院内获得：住院后住院后48小时发生小时发生，入院时入院时 不存在不存在，也不处于潜伏期也不处于潜伏期。发病率占菌血症的发病率占菌血症的50%以上以上 死亡率死亡率30%。预后差的原因预后差的原因 高龄高龄、基础疾病重基础疾病重、有休克有休克、困难菌感染困难菌感染、抗菌药物使用不当抗菌药物使用不当 社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿
5、假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 【发病机制】免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：毒力+数量 【发病机制】一一、人体人体易感因素易感因素：侵入性诊疗手段：侵入性诊疗手段：留置导管留置导管 手术手术 创伤创伤：药物药物：激素激素、广谱抗菌素广谱抗菌素、抗癌药物抗癌药物、免疫抑制剂免疫抑制剂 严重基础疾病严重基础疾病：年幼年老年幼年老：局限性感染基础：局限性感染基础：二二、细菌致病力细菌致病力 数量数量 微生态失调微生态失调 粘附能力粘附能力 条件致病菌条件致病菌 毒素毒素 耐药性菌株耐药性菌株 生物酶生物酶 【发病机制】【病理改变】决定因素：病原菌种类
6、 病程长短 有无原发灶 有无迁徙灶 基础疾病情况 一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童 心包积脓 肝脓肿 【临床表现】潜伏期：潜伏期：基本表现：基本表现：原发感染灶原发感染灶 毒血症症状毒血症症状+体征体征 迁徙病灶迁徙病灶 【临床表现-Symptoms 】fever,chills,shaking toxic looking(looks acutely ill)changes in mental state irritable；comatose shock-cold,clammy,pale,cyanotic skin signs-petechiae,ecchymosis gangrene ur
7、ine output:decreased or no【临床表现-Symptoms 】【临床表现-Signs】Physical examination may show:low blood pressure(hypotension)low body temperature(hypothermia)signs of associated disease-(meningitis,epiglottitis,pneumonia,cellulitis,or others)传播 常见的几种败血症 一一、以病原菌为基础：以病原菌为基础：1.G+菌菌 与与G-菌败血症菌败血症 患者基本情况 原发病灶 既往史及发
8、病前手术史 症状 并发症 实验室检查 WBC、鲎实验、培养 常见者 治疗治疗!常见的几种败血症 2.厌氧菌败血症：有基础病、复数菌感染、黄疸多见、可迁徙 3.真菌败血症：有免疫低下、属院内感染、多与需氧菌并存 二二、以败血症发生背景为基础以败血症发生背景为基础 1新生儿败血症 2老年人败血症 3医院内感染败血症 4.医源性败血症 常见的几种败血症【实验室检查】一一、功能性检查功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学：免疫学：CBC,platelet count,clotting studies,PT,PTT,fibrinogen levels,blood gas
9、ses 二二、病原学检查病原学检查 培养：标本、时机用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include:blood culture,urine culture,CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏：纸片法、MIC法 耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE（G+菌）ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鲎实验：【实验室检查】药敏实验：纸片法药敏实验：纸片法（直径（直径mm）定量实验定量实验-MIC（最低抑菌浓度）最低抑菌浓度）：试管稀释法试管稀释法 0.125 0.25 0.5 1
10、 2 4 8 16 32 64 MIC（mg/L）值愈小值愈小 抗菌活性愈强抗菌活性愈强 +-定量实验：定量实验：E-test法法 （MIC mg/L）【诊断与鉴别诊断】（1 1）无局限性感染灶无局限性感染灶 发热发热、WBC 或或 （2）多器官系统感染灶多器官系统感染灶 （3）中毒症状中毒症状 疑诊疑诊 +血培养血培养 病原菌病原菌 确诊确诊 【鉴别诊断】1高热伴寒战高热伴寒战 2.高热伴高热伴WBC 3.高热伴高热伴WBC 疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 型肺结核型肺结核 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩
11、端螺旋体病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病 【治疗原则】1一般治疗：一般治疗：2对症支持治疗：对症支持治疗：3病灶处理：病灶处理：4.病原治疗病原治疗 【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co】耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)MRS)MethicillinMethicillin resistantresistant StaphylococciStaphylococci aureusaureus MRSAMRSA MRMR CogulaseCogulase NegativeNegative Staph
12、ylococciStaphylococci MRCoNSMRCoNS 耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)VRSA)VancomycinVancomycin resistantresistant S S.aureusaureus 【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co】耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PRSP)PenicillinPenicillin resistantresistant StreptococcusStreptococcus pneumococcipneumococci 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)VRE)Va
13、ncomycinVancomycin resistantresistant enterococcusenterococcus 【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G-b】超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶酶酶(ESBLs)ESBLs)ExtendedExtended-spectrumspectrum -lactamaseslactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC)AmpC)超超广超超广谱谱 内酰胺酶内酰胺酶酶酶 (SSBL)SSBL)SuperSuper SpectrumSpectrum -lactamaseslactamases 【病原病原治疗】致病菌致病菌 一线药物一线药物
14、 更换药物更换药物 G+菌菌 SA：不产酶不产酶10%青霉素青霉素 1代头孢代头孢、林可林可、红霉素红霉素 产酶产酶 90%苯唑西林苯唑西林 同上同上、泰能泰能、万古霉素万古霉素 MRSA 5%20%万古万古、丁卡丁卡 FQNS、利福平利福平 SP：S株株 青霉素青霉素 头孢唑林头孢唑林、头孢曲松头孢曲松 红霉素红霉素、万古万古、替考拉林替考拉林 PRSP 大剂量大剂量AMP 第三代头孢第三代头孢，美洛培南美洛培南、万古霉素或利福平万古霉素或利福平 MDRMDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 【病原病原治疗】致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物 肠球菌 S株株 AMP
15、/CLA+AGs 万古万古+AGs VRE VRE VanAVanA（非非PNC PNC R R、非非GM GM HRHR）PNC+GMPNC+GM （PNC PNC R R，非非GM GM HRHR）头孢曲松头孢曲松+AGsAGs 环丙沙星环丙沙星+AGs AGs VanBVanB（非非GM GM HRHR）替考拉宁替考拉宁 +AGsAGs （GM GM HRHR）替考拉宁替考拉宁 FQNS+AMKFQNS+AMK MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类【病原病原治疗】致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物 G G-菌菌 E EColiColi 非非ESBLsE
16、SBLs株株 广谱广谱PNCPNC类类 广谱广谱PNCPNC类类/酶抑制剂酶抑制剂 K K.pneumoniaepneumoniae 非非ESBLsESBLs株株 3 3代头孢代头孢 FQNsFQNs、泰能泰能 +/+/-AGsAGs ESBLsESBLs株株 泰能泰能 FQNsFQNs、PIP/SBTPIP/SBT +/+/-AGsAGs P Paeruginosaaeruginosa S S 株株 PIP+AMKPIP+AMK CAZCAZ 、CPZCPZ R R株株 泰能泰能 舒普深舒普深+/+/-AMKAMK 、环丙沙星环丙沙星 厌氧菌厌氧菌 甲硝唑甲硝唑 PIPPIP、头孢西丁头孢西丁、克林霉素克林霉素 真菌真菌 AMBAMB +5 5-FCFC 氟康唑氟康唑 【预后】【预后】与与 致病菌致病菌、基础病等有关基础病等有关 网上资料：网上资料：年发病数年发病数3030万万 5050万万 死亡数：死亡数：4 4.2 2 /100100,000000)G G-菌败血症死亡率菌败血症死亡率 G+G+菌者菌者 感染性休克：见于感染性休克：见于 4040%败血症患者败血症患者 治疗败血症