1、低血容量性休克低血容量性休克 概概 述述 休克的基本概念休克的基本概念：指有效循环容量不足，指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。急性循环衰竭综合症。现代概念：现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障细胞水平急性氧代谢障碍、碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。理过程的综合症。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。概概 述述 根据血流动力学特点，休克分以下四
2、种：根据血流动力学特点，休克分以下四种：1 分布性休克分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭竭，如神经源性如神经源性、过敏性过敏性、（容量血管扩张容量血管扩张）、脓毒性脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均等均属此类；属此类；特点：高排低阻特点：高排低阻。2 低血容量性休克低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢以上的循环容量急性丢失失，包括外丢失包括外丢失，如失血性如失血性，非失血性非失血性（呕吐呕吐、腹腹泻泻、高热高热、利尿利尿、）；内丢失；内丢失，如各种腔隙如各种腔隙、第三第三间隙的隐匿性丢失等间隙的隐匿性丢失
3、等。特点：低排高阻特点：低排高阻。概概 述述 3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭泵功能衰竭（如大面积心梗如大面积心梗、严严重的心肌损伤重的心肌损伤、炎症炎症、心律失常心律失常、心功能不全心功能不全等等）；特点：低排高阻特点：低排高阻。4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻，包括静脉包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜如严重的心瓣膜疾患疾患、心脏压塞心脏压塞、肺栓塞肺栓塞、张力性气胸张力性气胸、肺动脉肺动脉高压高压、高正压机械通气或高高正压机械通气或高PEEP等等）。特点：特点：无规律无规律，难以监测难以监测。概概 述述 分布
4、性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（讨论重点）讨论重点）心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克 一 病因 低血容量性休克：低血容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。所有类型休克中最常见，分所有类型休克中最常见，分失血性失血性和和非失血性非失血性。前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等病人，约占该类休克的80%以上；以上；后者后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多
5、见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。二 病理生理机制 血容量减少、血容量减少、心排量下降、心排量下降、外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成“为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。儿茶酚胺类强
6、心和血管收缩的物质进行代偿。这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。二 病理生理机制 静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；官的灌注；内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心
7、、脑等所谓的生命器官。容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。二 病理生理机制 上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以中变得迟钝和不敏感，如果以血压血压作为判断休克作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。三 血容量丢失评估 血液丢失量血液丢失量、速度速度是决定是否发生休克重要因素是决定是
8、否发生休克重要因素。通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。失血失血超过超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。超过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒
9、死状态。三 血容量丢失评估 按照美国按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程教程，它们分别被列为它们分别被列为度度、度度、度度和和度失血度失血 度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的15%，约约750ml；临床上心率快临床上心率快，无其他症状无其他症状。度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的1530%，约约750ml1500ml；HR大于大于120次次/分分，RR增快增快，血压下降血压下降，脉压减少脉压减少，焦虑焦虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈时间大于2秒秒。度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的3040%，约约1
10、500ml2000ml；2级的症状加重级的症状加重，出现精神错乱出现精神错乱，尿量减少尿量减少。度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的40%以上以上，约约2000ml以上；昏以上；昏迷迷，无尿无尿，血压低于血压低于50-60mmHg或测不到或测不到。三 血容量丢失评估 如果慢性失血如果慢性失血，情况大不一样：情况大不一样：如如24h内缓慢失血千余毫升内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外除发现贫血外，休克休克征象可以不明显征象可以不明显，因为体液回流等所谓因为体液回流等所谓“自体输自体输血血”的代偿机制能够充分发挥作用的代偿机制能够充分发挥作用。归根结底归根结底-低容量性休克是由低容量性休克是
11、由血管内容量血管内容量，而而不是其他体液决定的不是其他体液决定的。三 血容量丢失评估 在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约约25%来自血来自血管
12、内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高那么血容量丢失的数字可以更高。更多情况下更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠直接评估失血量很困难或者不可靠，因此因此，根根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。四 低血血容量性休克诊断 症状和体征：症状和体征：有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg8
13、0mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；实验室检查实验室检查 HctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。四 低血血容量性休克诊断 典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难难，困难可能在于早期诊断困难可能在于早期诊断，或者低容量性休或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；克与其他损伤并存使其被掩盖；注意以下几方面将有助于提高确诊率注意以下几方面将有助于提高确诊率。四 低血血容量性休克诊断 1 提高对发生低血容量性休克的警惕：提高对发生低
14、血容量性休克的警惕：低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以所以采集病史采集病史和和查找原因查找原因很重要很重要。凡创伤凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除量性休克的高危人群而需要认真排除。对创伤人不能只注意外出血对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血还要警惕隐蔽的内出血，包括胸包括胸、腹腹、消化道消化道、四肢和软组织的损伤四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查必要时借助特殊检查(包括包括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断协助诊断。单纯颅脑
15、损伤不应有休克表现单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因如有要找出其原因。大手术的失血量是难以准确估算的大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见况不少见。四 低容量性休克诊断 2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；脉速脉速、脉压差小脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的甲床血管充盈
16、时间延长等外周血管收缩的症状和体征症状和体征，甚至烦躁和少尿甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确休克的早期诊断应该可以确定定。其中其中，心率快是最敏感的心率快是最敏感的。正常人心率上限为：婴儿正常人心率上限为：婴儿160次次/分；学前儿童分；学前儿童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分分。心率也受疼痛和情绪的影响心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征可靠的体征。但切记但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿而是休克失代偿的结果的结果。四 低血血容量性休克诊断 对休克反应最敏感的是对休克反应最敏感的是内脏器官内脏器官，如胃肠道如胃肠道，它缺它缺血发生最早血发生最早、恢复最晚恢复最晚，所以有所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之称之称。上世纪上世纪90年代初年代初，有学者把无全身休克表现但存在有学者把无全身休克表现但存在胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作“隐 匿 型 代 偿 性 休隐 匿 型 代 偿 性 休克克”(cov