1、1 低血糖事件低血糖事件 2 引起低血糖发生的常见原因 胰岛素使用不当 口服降糖药过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 过量运动(时间过长、突然)食物摄入不足 肾功能衰竭，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 引起低血糖发生的原因 胰岛素水平过高 胰岛素敏感性增强 食物摄入量过少 其它原因 药物剂量过高 胰岛素生物利用度升高 患者、医生、药剂师错误 与患者的需要或者生活方式不相匹配 蓄意的用药过量(虚假低血糖)加速吸收 运动 胰岛素注射到腹部 动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰岛素剂量未减少)胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)肾功能衰竭(降低胰岛素清除)蜜
2、月期(细胞功能部分恢复)拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下 甲状腺功能低下 体重下降 体育运动 产后 月经期变异 忘记进餐、延误进餐或者进食量过少 节食 神经性厌食 呕吐，包括胃轻瘫 哺乳 饮食量不能满足运动的需要(运动时，较早发生低血糖，或者运动结束后，延缓发生的低血糖)运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原 酒精(抑制肝糖产生)药物 加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性 阻滞剂)引起胰岛素释放(戊双脒)4 诱发严重低血糖发生的危险因素 胰岛素治疗 强化的胰岛素治疗方案及严格的血糖控制 较高的胰岛素剂量 无意识性低血糖 慢性(中枢自主神经系统功能不全)急性(
3、有预先发生的低血糖引起)较长的糖尿病病程 患者年龄的增长 睡眠 饮酒过量 5 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 6 血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至4.6 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放 血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷 7 血糖水平及生理应答反应(2)
4、5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静 脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现症状 自主神经症状 神经低血糖 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤起反应 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常:不能完成复杂任务 2.8mmol/L 脑电图开始发生变化 2.0mmol/L 严重的神经低血糖严重的神经低血糖 患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷 1.5mmol/L 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 低血糖 A细胞 下丘脑 垂体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激
5、素 ACTHACTH 交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解 肾上腺素+交感神经活性 抑制胰岛素分泌 心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平升高血糖水平 血液分流到大 脑、肌肉及肝脏 9 在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效应 脂肪组织 甘油三酯 脂肪分解 肾上腺素 生长激素+甘油 葡萄糖异生 糖原分解 糖原 胰高血糖素 肾上腺素 胰高血糖素 肾上腺素+肝脏 肾上腺素 糖皮质激素 蛋白质 蛋白质分解+丙氨酸 乳酸 葡萄糖 葡萄糖分解 糖原分解 糖原 肌肉 肾上腺素+丙氨酸 乳酸 肝脏葡萄糖输出 血糖水平血糖水平 10 低血糖及症
6、状 神经低血糖：轻度症状有智力及认识功能下降，心理性肌肉运动能力降低，运动不协调，嗜睡；严重症状为认识功能不全，不能完成复杂工作，精神错乱、行为失常、昏迷及惊厥 自主神经运动：皮下、肾脏血流量减少，脑、肝脏、肌肉中的血 流量增加 脉压差增宽 白细胞发生暂时的移动 血小板活性增加，血液粘滞度升高，因而使微循环 血流量减少 拮抗激素反应：拮抗激素主要是胰高血糖素和肾上腺素增加 11 低血糖及一些需要注意的问题(1)夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0
7、-7.0 mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。12 低血糖及一些需要注意的问题(2)Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。黎明现象通常可以使空腹血糖水平上升约 1mmol/L.13 低血糖及一些需要注意的问题(3)无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血 糖控制、以往的急
8、性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。14 无意识性低血糖的产生机理 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素治疗 胰高血糖素应答降低 严格的血糖控制 无意识性低血糖 低血糖症状消失 反复发作的严重低血糖 自主神经中枢 功能失常 拮抗反应功能降低 肾上腺素分泌应答降低 15 低血糖的治疗 口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高血糖素肌注或者皮 下注射 患者意识障碍 每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况 静脉注射5%或者10%的葡萄糖 未见恢复 了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育 建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生 低血糖恢复 胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高血糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长 注意