1、糖尿病相关的低血糖症糖尿病相关的低血糖症 Hypoglycemia In Diabetics 顾明君 第一部分第一部分 什么是低血糖症？什么是低血糖症？低血糖低血糖症的三大要点症的三大要点 低血糖有如下特征低血糖有如下特征 血糖水平低血糖水平低 神经低血糖症状和神经低血糖症状和/或神经症状或神经症状(Neuroglycopenic and/or neurogenic symptoms)摄入碳水化合物后症状缓解摄入碳水化合物后症状缓解 对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平对于使用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者，血糖水平3.9 mmol/L(70mg/dL)为低血糖为低血糖 Ame
2、rican Diabetes Association.Diabetes Care.2005;28(5):12451249.低血糖的双重标准低血糖的双重标准 糖尿病：小于等于3.9mmol/L 非糖尿病：小于等于2.8mmol/L 同样低血糖同样低血糖,双重金标准双重金标准 牢记：牢记：4 456785678 第二部分第二部分 低血糖的五种类型低血糖的五种类型 低血糖低血糖5 5种类型种类型 严重低血糖严重低血糖：指需要旁人积极协助需要旁人积极协助给予碳水化合物、胰高糖素或采用其它恢复神志的方法，可伴有显著的低血糖神经症状，甚至癫痫发作或昏迷，血糖恢复正常后神经症状明显改善或消失。症状性低血糖症
3、状性低血糖：指明显的低血糖症状低血糖症状，而且血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。低血糖低血糖5 5种类型种类型 无症状性低血糖（未察觉低血糖）：无症状性低血糖（未察觉低血糖）：指无无明显的明显的低血糖症状低血糖症状，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。可疑症状性低血糖可疑症状性低血糖：指出现低血糖症状症状，但没有检测血糖没有检测血糖加以确定。相对低血糖：相对低血糖：指糖尿病患者出现典型的低血糖症状低血糖症状，但血糖血糖3.9mmol/l3.9mmol/l。第三部分第三部分 低血糖的发生率低血糖的发生率 糖尿病患者低血糖十分常见糖尿病患者低血糖十分常见 低血糖症在糖尿病治
4、疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2次周。严重低血糖，即暂时性的运动和(或)神志障碍约1次年。2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病少且程度较轻。每一位糖尿病患者每一位糖尿病患者 都经历过低血糖都经历过低血糖 1 1型和型和2 2型糖尿病的低血糖发病率与病程相关型糖尿病的低血糖发病率与病程相关 1.Reproduced with permission of Springer Verlag.UK Hypoglycemia Study Group.Diabetolo
5、gia.2007;50(6):11401147.Permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.2.NIDDK 2007.Available at http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/.Accessed December 12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。至少发生1次严重低血糖的比例1 0.0 0.2
6、0.4 0.6 0.8 1.0 磺脲类治疗 5 年 胰岛素治疗 15 年 胰岛素治疗 2型糖尿病 1型糖尿病 低血糖风险1型高于2型 低血糖风险长病程高于短病程 低血糖绝对人数2型多于型 强化治疗与严重低血糖强化治疗与严重低血糖 强化控糖 低血糖%标准控糖 低血糖%ACCORD 16.2 5.1 ADVANCE 2.7 1.5 VADT 21.2 9.9 血糖控制越严低血糖风险越大 无症状性低血糖无症状性低血糖占占50%50%在连续血糖监控在连续血糖监控（CGMCGM）的糖尿病的糖尿病人中，超过人中，超过50%50%出出现过无症状性低现过无症状性低血糖血糖 1 1 其他研究者也有其他研究者也有
7、类似发现类似发现2,32,3 1.Copyright 2003 American Diabetes Association.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.Reprinted with permission from the American Diabetes Association.2.Weber KK et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2007;115(8):491494.3.Zick R et al.Diab Technol Ther.2007;9(6):483492.0 0 2525 5
8、050 7575 100100 所有糖尿病患者 1型糖尿病 患者 患者比例,%2型糖尿病 患者 55.755.7 62.562.5 46.646.6 发生1次未识别的低血糖事件的患者,%n=70n=70 n=40n=40 n=30n=30 第四部分第四部分 低血糖的危害低血糖的危害 低血糖危害巨大低血糖危害巨大 心理:导致对低血糖恐惧 血糖：阻碍血糖达标 引起血糖波动，控制困难 诱发心脑血管事件猝死脑功能受损 增加慢性并发症的发生风险 Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.
9、急性低血糖急性低血糖 首先抑制大脑皮层功能 发生意识朦胧、定向障碍、嗜睡、精神失常 继而累及基底核、下丘脑等 表现为躁动不安、舞蹈样动作、瞳孔散大 最后影响延髓 出现去大脑强直、反射消失、呼吸减弱、血压下降等 血糖 3.0mmol/l时即可出现脑电图的异常改变 2.53.0mmol/l出现认知障碍，不能执行复杂任务 1.5mmol/l则导致意识障碍，可出现惊厥、昏迷等 反复持久低血糖反复持久低血糖 低血糖反复发作或历时较久可导致脑细胞发生不可逆的病理改变，如点状出血、脑水肿、坏死、软化等。长期反复出现低血糖可导致记忆力减退、思维能力下降。对心血管系统的影响对心血管系统的影响 刺激自主神经系统，
10、导致心率加快，收缩压增加、舒张压降低以及心排出量增加，可引起冠心病患者心绞痛发作、心力衰竭。低血糖还可诱发心律失常，引起心房颤动、短暂室性或室上性心动过速。虽然较少引起持续室性心动过速或心室颤动，但低血糖诱发恶性心律失常可导致猝死。低血糖使急性冠脉综合征患者住院期间的预后更差，并增加发生心肌梗死的风险。第五部分第五部分 糖尿病低血糖的原因糖尿病低血糖的原因 糖尿病患者低血糖症六类病因糖尿病患者低血糖症六类病因 饮食、饮酒 运动、减重 药物：降糖药物，伴随药物 疾病：糖尿病，伴随病（从头到脚）感知调节：低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损（升糖降糖能力均受损）增龄：老年 2 2型糖尿病低
11、血糖发生率（年）型糖尿病低血糖发生率（年）所有低血糖（0.8）严重低血糖（10）饮食控制 0.8（1）0.1（1）双胍（列酮）1.7（2）0.3（3）磺脲（列奈）7.9（10）1.2（12）基础胰岛素 21.2（27）3.8（38）基础加餐时Ins 32.6（41）5.5（55）UKPDS73 磺脲引起低血糖的风险比较磺脲引起低血糖的风险比较 格列齐特、格列吡嗪控释格列齐特、格列吡嗪控释 格列喹酮、格列喹酮、格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 格列苯脲格列苯脲 第六部分第六部分 低血糖的临床特点低血糖的临床特点 糖尿病低血糖症临床特点糖尿病低血糖症临床特
12、点 典型发作：交感预警神经缺糖 不典型：无症状低血糖 夜间低血糖 清晨高血糖 相对低血糖 血糖波动 糖尿病早期低血糖 血糖值和低血糖症状之间可不完全同步 糖尿病患者低血糖症：典型糖尿病患者低血糖症：典型 糖尿病患者发生低血糖常见于应用降糖药后(注射胰岛素或促泌剂)，空腹或餐前、运动中或运动后。典型低血糖症呈发作性。交感系统过度兴奋 中枢神经受抑制 低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现 交感神经兴奋交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 视力模糊 四肢发冷 中枢神经受抑制中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速
13、瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现混合性表现 不典型：未察觉性低血糖不典型：未察觉性低血糖 当血糖降至3.9mmol/L(70mg/L)左右而未能察觉或没有交感神经兴奋的警告症状，称为未察觉的低血糖或无症状的低血糖。1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现未察觉的低血糖 妊娠、老年患者易产生未察觉低血糖 患者可在无任何低血糖预警症状情况下，发生昏迷，严重者危及生命 夜间低血糖及Somogy现象也均可为未察觉低血糖 未警觉的低血糖特点未警觉的低血糖特点 无典型的自主神经的警告症状 低血糖的神经协调症状是起始症状，而且 是低血糖唯一症状 容易发展
14、为严重低血糖 未警觉的低血糖危险因素未警觉的低血糖危险因素 老年 长病程 HbA1c接近正常或偏低 肾上腺素能神经敏感性降低 低血糖反复持久 对抗激素调节反应改变 胰高血糖反应受损 儿茶酚胺反应受损 中枢系统对低血糖反应受损 不典型：夜间发生的低血糖不典型：夜间发生的低血糖 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖可以导致患者猝死 当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,则患者在睡前需要加餐 不典型：空腹高血糖或血糖波动不典型：空腹高血糖或血糖波动 “Somogyi”效应 患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现
15、严重的高血糖 原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖 “黎明”现象 患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8 之间显著上升 原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高 夜间持续的高血糖 不典型：相对性低血糖不典型：相对性低血糖 即在治疗糖尿病时,患者原血糖较高,经用胰岛素等降糖药物后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大,患者出现交感神经过度兴奋症状。而实际血糖处于正常或正常偏高水平。相对性低血糖患者出现低血糖反应症状时，血糖值可高于3.9mmol/L（70 mg/dl）标准。不典型：血糖波动不典型：血糖波动 低血糖反复发
16、作，恶性循环，导致血糖剧烈波动，难以控制 低血糖外部和内在调节高血糖低血糖 内部调节机制迟钝失灵严重低血糖或高血糖 外部调节不完全符合机体需求 血糖波动损害大于稳定性高血糖 第七部分第七部分 低血糖的诊治低血糖的诊治 是否低血糖？是否低血糖？醉酒 脑血管意外 缺血性脑病 精神病 无痛性心肌缺血 肝昏迷、尿毒症 痴呆 低血糖症诊断低血糖症诊断 诊断：低血糖症 低血糖症的标准：低血糖症的临床表现；静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L；给予糖类后症状可缓解。静脉血浆葡萄糖水平是诊断的主要指标 不同个体低血糖值有一定差异。糖尿病患者低血糖症诊断糖尿病患者低血糖症诊断 注意低血糖发生的规律性 注意无症状性低血糖、夜间低血糖、清晨高血糖、低血糖引起的血糖剧烈波动难以控制和早期糖尿病反应性低血糖症 寻找发生低血糖的六大原因 糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因 饮食、饮酒 运动、减重 药物：抗糖尿病药物，伴随药物 疾病：糖尿病，伴随病 低血糖自我觉察和处理能力受损 增龄：老年 低血糖症其他病因低血糖症其他病因 器质性器质性：肝肾胰严重良恶性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺癌或胰岛素瘤或增生 内