1、概述 分娩无疑是一次分娩无疑是一次痛苦而甜蜜痛苦而甜蜜的经历。的经历。分娩导致许多妇女剧烈的痛苦分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这而这种痛苦往往被人们视为种痛苦往往被人们视为“正常的过正常的过程程”而忽略而忽略 一提到分娩，人们马上联一提到分娩，人们马上联想到的就是想到的就是“痛痛”字字不论是影视不论是影视片，或是文学作品，都将分娩的疼痛片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成描绘成“冷汗淋漓、嘶声惨叫冷汗淋漓、嘶声惨叫”。分娩是对女人身心的折磨，难怪分娩是对女人身心的折磨，难怪有人会说：有人会说：“没有生小孩，就等于没没有生小孩，就等于没有当过真正的女人有当过真正的女人。”概述 过去产科镇痛一直
2、被认为是一种干过去产科镇痛一直被认为是一种干预手段，担心其阻碍预手段，担心其阻碍“自然分娩自然分娩”，延长产程，增加手术产的发生率延长产程，增加手术产的发生率 概述 概述 产痛的重要生物学效应是提示产痛的重要生物学效应是提示孕妇产程开始。孕妇产程开始。概述 产痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增产痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增多，导致的多，导致的心率增快、血压增高以及心率增快、血压增高以及胎盘血流量的减少。胎盘血流量的减少。这对产妇及胎儿是有害的。这对产妇及胎儿是有害的。分娩镇痛可以有效地抑制疼痛，分娩镇痛可以有效地抑制疼痛，防止这些副反应的发生。防止这些副反应的发生。概述 随着围产医学的发展随着围
3、产医学的发展,由分娩疼由分娩疼痛给母儿带来的不良后果越来越被重痛给母儿带来的不良后果越来越被重视。原来对分娩疼痛的职业性不关心视。原来对分娩疼痛的职业性不关心,认为分娩痛理所当然认为分娩痛理所当然,毋需处理的观毋需处理的观点也正在改变。点也正在改变。概述 如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全地诞生新的生命，或将产痛降低到最地诞生新的生命，或将产痛降低到最低程度，一直是人们研究探索的课题。低程度，一直是人们研究探索的课题。事实上事实上,分娩镇痛一直伴随着麻醉学的分娩镇痛一直伴随着麻醉学的发展而进步。发展而进步。分娩镇痛的历史 18461846年外科麻醉出现后，乙醚和氯
4、年外科麻醉出现后，乙醚和氯仿相继用于分娩镇痛；仿相继用于分娩镇痛；18471847年苏联学者在做产钳术时首次年苏联学者在做产钳术时首次成功应用乙醚；成功应用乙醚；分娩镇痛的历史 苏格兰的产科医师苏格兰的产科医师SimpsonSimpson 和他的英和他的英国同事国同事Snow1847Snow1847年四月在美国波士顿年四月在美国波士顿产科手术中表演乙醚麻醉产科手术中表演乙醚麻醉;18531853年英国专业麻醉医师年英国专业麻醉医师SnowSnow使用氯使用氯仿进行分娩镇痛获得成功；仿进行分娩镇痛获得成功；18801880年在圣彼得堡年在圣彼得堡KlikovichKlikovich成功地成功地将
5、氧化亚氮和氧气用于分娩将氧化亚氮和氧气用于分娩;分娩镇痛的历史 此后此后,由麻醉医师和产科医师共同协由麻醉医师和产科医师共同协作作,先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静脉吗啡和东莨菪碱脉吗啡和东莨菪碱(1902(1902年年),),骶管阻骶管阻滞滞(1909(1909年年)等药物和技术用于分娩镇等药物和技术用于分娩镇痛。痛。上世纪上世纪4040-5050年代开始至今，分娩镇年代开始至今，分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉。痛主要采用硬膜外麻醉。孕妇的生理变化 循环系统循环系统 血容量血容量:于妊娠于妊娠6 6-8 8w w开始增加，开始增加，3232-3434w w达高峰并维持至分
6、娩；达高峰并维持至分娩；心脏：心排量心脏：心排量、心率、心率；血压：仰卧位低血压综合征。血压：仰卧位低血压综合征。孕妇的生理变化 期血流动力学改变：循环血量期血流动力学改变：循环血量、疼、疼痛焦虑紧张痛焦虑紧张血压血压、心脏作功、心脏作功循环负荷循环负荷易出现心衰肺水肿。易出现心衰肺水肿。孕妇的生理变化 呼吸系统：呼吸系统：呼吸道血管扩张呼吸道血管扩张通气不畅，呼吸道通气不畅，呼吸道易感染；易感染；通气量通气量，功能残气量功能残气量；分通气量分通气量，易致呼碱易致呼碱;呼吸道解剖改变使得困难插管率呼吸道解剖改变使得困难插管率。孕妇的生理变化 其他其他 腹内压胃内压腹内压胃内压、胃排空延长；、胃
7、排空延长；肾脏负担加重；肾脏负担加重；凝血及内分泌、代谢改变。凝血及内分泌、代谢改变。分娩痛的发生率 统计上存在较大差异，约统计上存在较大差异，约3535-77%77%初产初产妇在分娩时遭受剧烈疼痛。妇在分娩时遭受剧烈疼痛。15%15%轻微疼痛；轻微疼痛；35%35%中至重度疼痛；中至重度疼痛；50%50%剧烈疼痛剧烈疼痛 初产妇较经产妇疼痛更加普遍。初产妇较经产妇疼痛更加普遍。产程中第一产程最痛。产程中第一产程最痛。正常产程 第一产程第一产程：宫颈扩张期，从规律宫缩：宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全；到宫口开全；8 8-1212小时。小时。第二产程第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全：胎儿娩出期
8、，从宫口开全到胎儿娩出；到胎儿娩出；2 2小时。小时。第三产程第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出到胎盘娩出;30;30分钟。分钟。分娩痛的发生机制 第一产程疼痛来自子宫收缩和第一产程疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。宫颈扩张。宫缩时宫内压上升子宫的韧带宫缩时宫内压上升子宫的韧带和腹膜受到牵拉和腹膜受到牵拉,子宫壁血管子宫壁血管暂时受压闭塞暂时受压闭塞,周围组织产生周围组织产生暂时性缺血缺氧暂时性缺血缺氧。分娩痛的发生机制 疼痛冲动沿交感神经通路在疼痛冲动沿交感神经通路在T T1010-L L1 1节节段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、
9、腰背及骶部。腰背及骶部。随着产程进展随着产程进展,疼痛明显加剧疼痛明显加剧,往往往往在宫颈扩张到在宫颈扩张到7 7-8 8cmcm时最为剧烈。时最为剧烈。疼痛范围常弥散不定，周身不适。疼痛范围常弥散不定，周身不适。分娩痛的发生机制 第二产程疼痛主要是由于子宫持续收缩，第二产程疼痛主要是由于子宫持续收缩，盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分继续下降所致。继续下降所致。子宫的疼痛冲动仍经子宫的疼痛冲动仍经T T1010L L1 1传递，而盆腔内传递，而盆腔内器官的压迫或牵拉痛则经骶神经节传递，器官的压迫或牵拉痛则经骶神经节传递，会阴牵扯痛由会阴牵扯痛由L L11
10、S S4 4传递传递 （典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。（典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。第三产程疼痛明显减轻。第三产程疼痛明显减轻。分娩痛的发生机制 分娩疼痛属于内脏牵涉痛分娩疼痛属于内脏牵涉痛,刺激源于子宫刺激源于子宫本身本身,却表现在躯体不同部位却表现在躯体不同部位,具有各种内具有各种内脏痛的一般特征脏痛的一般特征:1)1)内脏的刺激冲动通过传入神经在脊髓后内脏的刺激冲动通过传入神经在脊髓后根与相应的躯体部位的传入神经相联系根与相应的躯体部位的传入神经相联系,因而在相应部位的皮肤过敏带区域产生内因而在相应部位的皮肤过敏带区域产生内脏牵涉痛。由于内脏传入神经感受区较广脏牵涉痛。由于
11、内脏传入神经感受区较广泛泛,因而体表定位不太明确。因而体表定位不太明确。分娩痛的发生机制 2)2)内脏对机械性牵拉、痉挛、缺血、内脏对机械性牵拉、痉挛、缺血、炎症等敏感。因而疼痛的性质表现为炎症等敏感。因而疼痛的性质表现为知觉过敏和钝痛。知觉过敏和钝痛。分娩痛的发生机制 3)3)内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的 反射性收缩。反射性收缩。4)4)疼痛的强弱受精神因素的影响。疼痛的强弱受精神因素的影响。分娩痛对机体的影响 分娩痛所产生的应激反应可以引起产分娩痛所产生的应激反应可以引起产妇呼吸循环极其他生理功能的明显改妇呼吸循环极其他生理功能的明显改变，并对胎儿及新生儿产生负面影
12、响。变，并对胎儿及新生儿产生负面影响。过度通气及一过性通气不足。过度通气及一过性通气不足。分娩痛对机体的影响 循环负荷明显加重。循环负荷明显加重。儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产程造成影响。程造成影响。损害产妇精神健康，可能导致长期情损害产妇精神健康，可能导致长期情绪紊乱。绪紊乱。什么是无痛分娩？无痛分娩就是在维护产妇及胎儿无痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影安全的原则下，通过正确用药，不影响响子宫子宫规律性收缩，即可阻断分娩时规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前
13、，轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分无痛分娩娩”多采用多采用“硬膜外麻醉硬膜外麻醉”。需要说明的是，需要说明的是，“无痛分娩无痛分娩”并不能达到并不能达到真正意义上的真正意义上的“无痛无痛”，它的应用是让难，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常是感受子宫收缩而不痛。通常麻药麻药停止注停止注射后，射后，1 1小时便可完全恢复。小时便可完全恢复。分娩镇痛的方法 最新资料表明，目前最新资料表明，目前60%60%以上的分娩以上的分娩镇痛方法是采用镇痛方法是采用硬膜外硬膜外或或硬膜外联合硬膜外联合腰麻腰麻的镇痛方法。的镇痛方法。理
14、想的分娩镇痛 1 1）对母婴影响小；）对母婴影响小；2 2）易于给药起效快、作用可靠、）易于给药起效快、作用可靠、满足整个产程镇痛的需要；满足整个产程镇痛的需要；3 3）避免运动阻滞、不影响宫缩和产妇运动；）避免运动阻滞、不影响宫缩和产妇运动；4 4）产妇清醒，可参与生产过程；）产妇清醒，可参与生产过程；5 5）必要时可满足手术需要）必要时可满足手术需要 硬膜外镇痛法的优点 与其他方法相比，效果确切；与其他方法相比，效果确切；无误吸危险；无误吸危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；可以消除分娩痛反射对机体的影响；应用得当可以感觉运动分离；应用得当可以感觉运动分离；应用得当对产程及母婴无明显影响
15、；应用得当对产程及母婴无明显影响；产妇清醒，可参与生产过程；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术需要。必要时可满足手术需要。硬膜外镇痛法的缺点和局限 要求具备熟练的操作技术；要求具备熟练的操作技术；难以避免的操作失败；难以避免的操作失败；可能引起低血压；可能引起低血压；不必要的运动阻滞可能延长产程、增不必要的运动阻滞可能延长产程、增加器械助产率及剖宫产；加器械助产率及剖宫产；满意率及镇痛效果有时欠佳。满意率及镇痛效果有时欠佳。硬膜外镇痛法适应证 1 1、特别怕痛的初产妇；特别怕痛的初产妇；2 2、宫缩强烈导致严重产痛者；宫缩强烈导致严重产痛者；3 3、合并合并妊娠高血压综合征妊娠高血压综
16、合征、糖尿病糖尿病、心脏病心脏病、肾脏病肾脏病或或呼吸道疾病呼吸道疾病等等 没有凝血方面问题的产妇。没有凝血方面问题的产妇。硬膜外镇痛法禁忌证 穿刺部位感染；穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治疗；血液病或正接受抗凝治疗；低血容量、严重贫血、休克；低血容量、严重贫血、休克；脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困难脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困难;病理性子宫收缩或先兆子宫破裂；病理性子宫收缩或先兆子宫破裂；产道异常，头盆不称产道异常，头盆不称,前置胎盘前置胎盘,脐带脱脐带脱垂垂,持续性宫缩乏力；持续性宫缩乏力；产妇拒绝。产妇拒绝。硬膜外镇痛法的实施 开始时机：宫口开大开始时机：宫口开大3 3-4 4cmcm，宫缩活跃的宫缩活跃的早期。早期。方法：椎管内方法：椎管内硬膜外硬膜外 穿刺点：穿刺点：L L2 2-3 3；常用药物：常用药物：Lidocaine,Bupivacaine,Lidocaine,Bupivacaine,Robivacaine,Fentanyl,Robivacaine,Fentanyl,RemifentanylRemifentanyl。硬膜外镇痛法操作 准备：准备：1 1、配药：生理盐水、