1、机械通气患者机械通气患者NFGNB肺部感染的肺部感染的 抗菌治疗抗菌治疗 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 何礼贤何礼贤 ET/MV：HAP的最危险因素的最危险因素 MV患者肺部感染：患者肺部感染：VAP CAP需要插管者按需要插管者按VAP处理处理 VAT（NTB）?Chastre J.AJRCCM2002,165:867 ET：6-21 foldrisk 50%MICU Antibiotics Mortality:20-50 Cost：15,000-40,000 胡必杰胡必杰,何礼贤何礼贤,殷少军殷少军,等等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2002；11；177 HAP发病率
2、：上海发病率：上海2.1%ET/MV3d：OR16.7 LOS:31d 增加医疗费用增加医疗费用1836.1元元/例例 推算中国全国推算中国全国(保守保守)住院：住院：5000万人万人 HAP：100万例万例 增加医疗费：增加医疗费：100亿元亿元 NTB=VAT Nseir S（法国人）于（法国人）于2002年首次提出机械通年首次提出机械通气患者医院内气管支气管炎气患者医院内气管支气管炎(nosocomial trancheobronchitis,NTB);2005年年Nseir S 所在所在Lille大学医院申请大学医院申请抗生抗生素对素对VAT结果的影响结果的影响临床试验时首次将临床试验
3、时首次将NTB称为称为ventilator associated trancheobronchitis（VAT),VAT与与VAP相对相对应，应用趋多；应，应用趋多；VAT为细菌所致，没有病毒、真菌和其他病为细菌所致，没有病毒、真菌和其他病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。SICU-MV患者患者NTB 中山医院2002.1-04.4 SICU 诊断标准（全部条款）诊断标准（全部条款）1.无肺炎的影像学证据无肺炎的影像学证据 2.T38 C,咳嗽，痰量增加，肺部啰音咳嗽，痰量增加，肺部啰音 3.ETA培养阳性，菌量（半定量）培养阳性，菌量（半定量）（+）/连
4、续连续2次培养次培养到相同病原菌（除外奈瑟菌、草链）到相同病原菌（除外奈瑟菌、草链）排除诊断排除诊断 1.MV前已存在下呼吸道感染前已存在下呼吸道感染 2.MV 48h 3.基础疾病基础疾病COPD和支气管扩张症和支气管扩张症 4.已存在已存在VAP。中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；）；72 43例例NTB患者患者ETA培养培养 病原体病原体 株数株数 占比（占比（%）G+球菌球菌 MRSA 11 25.6 MSSA 3 7.0 肺炎链球菌肺炎链球菌 1 2.3 其他其他 7 13.9 G-杆菌杆菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 17 39.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 9
5、 20.9 其他假单胞菌其他假单胞菌 5 11.6 肠杆菌科肠杆菌科 10 14.0 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 4 9.3 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；）；72-76 NTB并发并发VAP(n=11)的危险因素的危险因素 MV时间时间(天）天）29.4 16.9vs7.5 7.5 5.8 (P0.05)ICU-LOS 34.2 18.4vs10.8 7.5 7.4 (P 0.05)抗生素应用数抗生素应用数 3.9 4.1vs2.3 0.9 (P 0.05)中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志2005；5（2）；）；72 MV-NTB预后危险因素（单因素分预后
6、危险因素（单因素分析）析）血清白蛋白血清白蛋白 35g/L(63%vs49%,P0.05)鼻饲鼻饲（43.5%vs19.7%,P0.05)MV天数天数（13.1 4.2vs4.2 2.7，P0.05)抗生素应用数抗生素应用数（2.7 2.3vs1.8 0.6,P0.05)ICU-LOS(16.7 15.1vs8.1 6.2,P4d 18.88 3.81-93.71 0.01 抗生素抗生素2种种 5.16 1.01-26.42 0.04 鼻饲鼻饲 1.22 0.24-6021 0.00 刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国危重病急救医学2006；18（6）：
7、）：342-345 NTB对疾病结果的影响对疾病结果的影响 组别组别 例数例数 死亡死亡 ICU-LOS MV 痊愈痊愈 NTB 55 7(20%)20.716.6d 16.616.0d 28(80%)并发并发VAP 18 6(17.1%)32.415.6d 26.617.0d 12(34.3%)无无VAP 17 1(2.9%）8.3 2.7d*6.1 2.7d*16(45.7%)无无NTB 31 2(6.5%)9.2 6.5d#4.02.5d#29(93.5%)注：与注：与NTB组比较：组比较：#P0.05；与并发与并发VAP组比较：组比较：*P定植组定植组(P=0.040)住院病死率：肺炎
8、组住院病死率：肺炎组定植组定植组(P=0.018)。药敏：药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S.malt时高时高SOFA 计分计分(P=0.001)和肾功能衰竭和肾功能衰竭(P=0.021)是死亡的独立危险因素。是死亡的独立危险因素。结论：结论：S.malt肺炎病死率高。肺炎病死率高。SOFA和肺损伤计分及和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。肺炎的独立危险因素。Critical Care2011,15(S):182 doi:10.1186/cc9602 Attributable morta
9、lity of Stenotrophomonas maltophilia infections:a systematic review of the literature In 6 of 7 studies,mortality was significantly higher in cases than controls in 6 of these studies;it was lower in cases than controls in the one study where controls had Pseudomonas aeruginosa bacteremia.In 3 of 4
10、studies providing relevant data,mortality of cases treated with inappropriate initial antibiotic treatment was significantly higher compared with cases treated with appropriate initial antibiotic treatment.Conclusion:A considerable mortality rate(up to 37.5%)can be at tributed to S.maltophilia infec
11、tion.Thus,clinicians should not underestimate the clinical significance of S.maltophilia Future Microb2009,4(9):1103 呼吸道分泌物分离出呼吸道分泌物分离出S.malt 需要治疗吗？需要治疗吗？原则：治疗感染，不是治疗分离菌原则：治疗感染，不是治疗分离菌 提倡：合格标本定量或提倡：合格标本定量或半定量培养半定量培养；临床意义：参考标本来源临床意义：参考标本来源 BALFEATSputum 充分结合临床：充分结合临床：感染证据感染证据 影像学表现：影像学表现：VAP VAP 必须治疗
12、必须治疗 VAT VAT 参考细菌浓度参考细菌浓度 S maltophilia 治疗药物治疗药物 TMP-SMX Minocycline Ticarcillin-Clav.+Aztreonam Meropenem Respiratory quinolones,or Colistin/Polymyxin Burke A Cunha, .Bacterial Infections Updated:Oct 19,2009 S maltophilia感染推荐治疗感染推荐治疗 Some experts recommend coverage with TMP/SMX plus ticarcillin/cla
13、vulanate due to concern for resistance.Multiply-resistant:colistin 2.5 mg/kg q12h IV.Remove catheter in catheter-related bacteremia.Treatment duration uncertain,but usually 14d.John G.Bartlett,M.D.03-26-2009 ABX 2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 2011；11（5）:321-329 国内部分文献：国内部分文献：S.mal肺炎的治疗肺炎的治疗 报告者报告者 发
14、表发表 临床和细菌学情况临床和细菌学情况 治疗治疗 疗效疗效 备注备注 李媛，等李媛，等.Zggryhlzz 重症肺炎重症肺炎13例。例。P.a 5,A.baum 3,头孢哌酮舒头孢哌酮舒-临床：临床：69.2%S.mal 2,清清 2001,1:46 S.mal 2,k.pn.2 舒巴坦舒巴坦 细菌：细菌：53.8%除除1株株 潘发愤潘发愤,等。等。Zhyygrxzz 医院内医院内 S.mal下呼吸道感染下呼吸道感染65例；联合治疗例；联合治疗 痊愈：痊愈：53.8%2001,11:409 抗生素敏感率：抗生素敏感率：PIP/T 91%,CPZ/S 好转好转:23.1%84%,TBM77%,SMZ/TMP 69%,无效：无效：23.1%TIC/Clv 67%,Cip 53%杨秋媛杨秋媛,等。等。Szdxxb S.mal下呼吸道感染下呼吸道感染60例。药敏：例。药敏：参考药敏参考药敏 痊愈：痊愈：38（63.3%）2007,27:809 LVX90.5%，TIC/Clv71.4%,好转好转 6 CPZ/SBT51.9%无效无效 3 死亡死亡 5 Zggryhlzz中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 Zhyygrxzz中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 Szdxxb苏州大学学报苏州大学学报